Лечение пациентов с тяжелым периоперационным кровотечением. Рекомендации Европейской Ассоциации Анестезиологов. Часть XX
6.2.4.4. Реперные точки трансфузии
Рекомендации
Мы рекомендуем, чтобы целевая концентрация гемоглобина при продолжающемся кровотечении находилась в пределах 70–90 г/л (1С).
Показано, что острая анемия (Hb < 50 г/л) может переноситься практически здоровыми людьми в силу возможности обеспечения адекватной тканевой оксигенации за счет компенсаторных механизмов (преимущественно вследствие увеличения сердечного выброса).
Во время кровотечения пациенты могут характеризоваться меньшей толерантностью к анемии в силу истощения компенсаторных механизмов. Но неизвестно, какова минимально переносимая концентрация Hb в сочетании с нарушениями водного статуса. Недавно полученные данные у пациентов хирургического профиля в ОИТР свидетельствуют, что рестриктивный режим трансфузии (Hb 70–80 г/л) также эффективен и безопасен, как и режим либеральной трансфузии (Hb 90–110 г/л) (9, 297–300). Принимая во внимание отсутствие позитивных последствий от более высоких концентраций Hb и потенциально негативные последствия трансфузии аллогенной крови, невозможно поддержать позицию обеспечения концентрации Hb более 90 г/л (4).
Существует точка зрения, что концентрация Hb может сказываться на системе свертывания крови. При более высокой концентрации Hb эритроциты сосредотачиваются в средине кровеносных сосудов, что приводит к расположению тромбоцитов у стенки сосудов, а этом может улучшать формирование сгустка крови. Более того, эритроциты стимулируют образование тромбина, таким образом обеспечивая доставку материала для образования сгустка (301). Но отсутствуют рандомизированные контролируемые исследования, показавшие, что увеличение концентрации Hb более 90 г/л уменьшает кровотечение и количество гемотрансфузий.
6.2.4.5. Фракция кислорода
Рекомендация
Мы рекомендуем, чтобы фракция кислорода во вдыхаемом воздухе была достаточно большой для предотвращения у пациентов с кровопотерей артериальной гипоксемии при одновременном исключении чрезмерной гипероксии (PaO2 > 26,7 kPa [200 мм рт.ст.]) (1С).
Использование большой фракционной концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе во время искусственной вентиляции (гипероксическая вентиляция [ГВ]) традиционно рекомендуется на том основании, что артериальная гипоксемия тяжелой степени может создавать угрозу доставке кислорода. Но показано, что побочные эффекты ГВ (например, вазоконстрикция) могут ухудшать исходы лечения (302, 302). Суммарно, современная доказательная база поддерживает использование ГВ для достижения физиологического значения парциального напряжения кислорода в артериальной крови при геморрагическом шоке.
6.2.4.6. Мониторинг тканевой перфузии
Рекомендация
Мы рекомендуем повторную регистрацию комбинации из гематокрита/гемоглобина, лактата сыворотки, дефицита оснований с целью мониторинга тканевой перфузии, оксигенации и динамики кровопотери при остром кровотечении. Данные параметры могут быть дополнены регистрацией сердечного выброса, динамических показателей водного статуса (например, колебаний ударного объема, пульсового давления) и сатурации гемоглобина кислородом в центральной венозной крови (1С).
Отсутствует легко реализуемый вариант мониторинга объема крови в клинических условиях. Как следствие, используются суррогатные параметры (например, Hb / гематокрит, ЦВД, ДЗЛА, колебания ударного объема, колебания пульсового давления, концентрация лактата в сыворотке, дефицит оснований). Некоторые из данных параметров в соответствии с результатами исследований неприемлемы (такие как ЦВД и ДЗЛА), тогда как иные, включая колебания ударного объема и пульсового давления, нуждаются в специальных устройствах для мониторинга, что повсеместно недоступно.
В связи с низкой чувствительностью и специфичностью гематокрит и концентрация Hb не должны использоваться как исключительные показатели для мониторинга степени острой кровопотери (304, 305). Но поскольку концентрация Hb является одним из значимых показателей системной доставки кислорода, ее следует мониторировать на регулярной основе.
Сывороточная концентрация лактата и дефицит оснований отражают суммарную перфузию и оксигенацию тканей при геморрагическом шоке. Хотя на обоих из них могут сказываться многочисленные факторы, они могут использоваться для оценки тяжести геморрагического шока, определения показаний для заместительной терапии и реализации протоколов трансфузии (306, 307), возможных предикторов выживаемости (308). Но до сих пор не показано, можно ли улучшить исходы тяжелой кровопотери, если объемную ресусцитацию обеспечивать по данным концентрации лактата и дефицита оснований в сыворотке.
Сатурация Hb кислородом в центральной венозной крови (ScvO2) используется при сепсисе для коррекции инфузионной терапии и других подходов к оптимизации доставки кислорода (310). Хотя показано, что ScvO2 отражает кровопотерю на ранних стадиях геморрагического шока (311), кровоток при тяжелом шоке централизован, что ведет к увеличению ScvO2. В силу этого значения ScvO2 во время тяжелой кровопотери следует интерпретировать осторожно (312).
Продолжение следует
По Kozek-Langenecker S.A., Afshari A., Albaladejo P., Santullano C.A., De Robertis E., Filipescu D.C., Fries D., Görlinger K., Haas .T, Imberger G., Jacob M., Lancé M., Llau J., Mallett S., Meier J., Rahe-Meyer N., Samama C.M., Smith A., Solomon C., Van der Linden P., Wikkelsø A.J., Wouters P., Wyffels P.. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology // Eur. J. Anaesthesiol. – 2013. V. 30, N6. – P.270-382. doi: 10.1097/EJA.0b013e32835f4d5b
Подготовил проф. Беляев А.
