Лечение пациентов с тяжелым периоперационным кровотечением. Рекомендации Европейской Ассоциации Анестезиологов. Часть XIX
6.2.3.2. Методы отсроченной и малообъемной инвазионной терапии
В настоящее время повсеместное внедрение протоколов отсроченной и малообъемной интенсивной терапии для пациентов с кровотечением тяжелой степени рекомендовано быть не может. Но подобного класса протоколы могут использоваться при особых повреждениях при условии, что хирургический контроль над кровотечением неизбежно будет обеспечен.
6.2.4. Обеспечение микроциркуляции
6.2.4.1. Перемещение жидкости между водными пространствами
Базовые принципы физиологии при достижении устойчивого состояния предполагают наличие клеточной мембраны, полностью непроницаемой для электролитов, белков и коллоидов, и сосудистого барьера, который сдерживает белки и коллоиды, но полностью проницаем для электролитов и других небольших по размеру соединений. Вода распределяется пассивно по всем пространствам в зависимости от количества осмотически и онкотически активных соединений. Это ведет к следующим основным паттернам распределения: свободная вода беспрепятственно проникает во все сектора (внутрисосудистый объем не меняется); изотонические кристаллоидные растворы распределяются в пределах внеклеточного водного пространства (внутрисосудистый объем меняется примерно на 20%); изоонкотические коллоидные препараты и белки распределяются во внутрисосудистом пространстве (внутрисосудистый объем меняется практически на 100%) (276, 277, 287–289). Таким образом, инфузия кристаллоидов сопровождается существенным отеком интерстициального пространства (неопубликованные наблюдения).
6.2.4.2. Кристаллоиды в сопоставлении с коллоидами
Рекомендация
Мы полагаем, что заместительную терапию потерь жидкости из внеклеточного сектора следует осуществлять своевременным введением изотонических кристаллоидных растворов на основе протокольных подходов (2С).
В сопоставлении с кристаллоидами стабилизация гемодинамики изоонкотическими коллоидами, такими как альбумин и гидроксиэтилкрахмалы, ведет к меньшему отеку тканей (С).
Потери из внеклеточного пространства происходят постоянно посредством перспирации и диуреза. Во время голодания данные потери не восполняются и нуждаются в замещении. Здоровые взрослые с перспирацией теряют около 0,5 мл/кг∙час, соответствующий объем во время обширной абдоминальной операции составляет £ 1 мл/кг∙час (290). Такую потерю одновременно с объемом, теряемым с мочой, необходимо восполнить. Отсутствуют научное доказательство тому, что дополнительное назначение кристаллоидных растворов обеспечивает сохранность функции органов.
У здоровых пациентов стабилизация преднагрузки сердца изоонкотическими коллоидными препаратами, такими как альбумин человека и гидроксиэтилкрахмалы, ведет к отеку тканей меньшей степени в сравнении с кристаллоидами. Неизвестно, сказывается ли это позитивно на каком-либо клиническом исходе заболевания. Профиль безопасности искусственных коллоидных препаратов неподтвержден.
Основными коллоидными соединениями являются альбумин человека, гидроксиэтилкрахмалы, препараты желатины, декстраны. Считается, что объемный эффект препаратов желатины меньше, чем растворов группы гидроксиэтилкрахмалов и альбумина (291–293). Но авторы недавно выполненного обзора приходят к заключению, что такие эффекты временны и не влияют на какой-либо показатель клинического исхода (292). Хотя побочные эффекты коллоидов остаются предметом опасения, недавно выполненный систематический обзор не смог прийти к какому-либо существенному различию спектра безопасности среди доступных для клинического использования коллоидов (294).
6.2.4.3. Хлорсодержащие сбалансированные растворы
Рекомендация
Мы полагаем использовать сбалансированные растворы в качестве кристаллоидных препаратов и как основу для приготовления изоонкотических препаратов (2С).
В сбалансированных кристаллоидных растворах метаболические анионы (в основном ацетат или лактат) используются вместо хлорида для стабилизации электронейтральности и изотоничности in vitro. Хотя не было показано позитивного влияния на показатели исхода, существует мало контраргументов относительно использования сбалансированных растворов (295).
Продолжение следует
По Kozek-Langenecker S.A., Afshari A., Albaladejo P., Santullano C.A., De Robertis E., Filipescu D.C., Fries D., Görlinger K., Haas .T, Imberger G., Jacob M., Lancé M., Llau J., Mallett S., Meier J., Rahe-Meyer N., Samama C.M., Smith A., Solomon C., Van der Linden P., Wikkelsø A.J., Wouters P., Wyffels P.. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology // Eur. J. Anaesthesiol. – 2013. V. 30, N6. – P.270-382. doi: 10.1097/EJA.0b013e32835f4d5b
Подготовил проф. Беляев А.
