Лечение пациентов с тяжелым периоперационным кровотечением. Рекомендации Европейской Ассоциации Анестезиологов. Часть XVII
6.1.3. Лечение перед операцией
Рекомендация
Мы рекомендуем лечение дефицита железа дополнительным назначением препаратов железа (перорально или внутривенно) (1В).
В большинстве (не всех) исследованиях приводятся данные, что дополнительное пероральное назначение препаратов железа до операции эффективно для увеличения концентрации гемоглобина и уменьшения потребности в трансфузии в периоперационный период. В двух контролируемых исследованиях исследовались эффекты, как минимум, двухнедельного перорального дополнительного приема железа до операции. Первым было ретроспективное сравнение колоректальных операций у пациентов с анемией, которым или назначали, или не назначали железо (203). Вторым – рандомизированное плацебо-контролируемое исследование перорального приема сульфата железа также при колоректальных операциях у пациентов, включаемых в анализ в зависимости от того, была у них анемия или нет (204). В обоих исследованиях дополнительный прием железа вызывал значительный прирост концентрации гемоглобина, а также существенное уменьшение частоты гемотрансфузии во время операции.
Эффективность перорального приема препаратов железа также была показана у пациентов с анемией. В исследовании Cuenca и соавт. (205) у пациентов с замещением коленного сустава прибегали к пероральному дополнительному назначению железа, начиная за 30–45 суток до операции. Наблюдали уменьшение трансфузии препаратов аллогенной крови в сопоставлении с историческим контролем, где железо не использовали. Исследовались пациенты с анемией (гемоглобин [Hb] менее 130 г/л), а также имеющие более высокую концентрацию Hb. В ином исследовании существенный прирост концентрации Hb 11 г/л наблюдали в ответ на четырехнедельное лечение пероральным дополнительным приемом железа за четыре недели до операции у пациентов с замещением тазобедренного и коленного суставов и анемией (Hb < 120 г/л до назначения железа) (206). Более того, Quinn и соавт. (207) показали в проспективном обсервационном исследовании, что пероральный прием железа сульфата (200 мг три раза в сутки в среднем на протяжении 39 сут) сопровождался увеличением концентрации Hb на 17,3 г/л (Р < 0,001) у пациентов с анемией в предоперационный период, которым выполнялись колоректальные операции.
В противоположность вышеописанным результатам в одном проспективном обсервационном исследовании приведены данные, что пероральное дополнительное назначение железа неэффективно для роста концентрации Hb (208). 87 пациентов с Hb в пределах 100–150 г/л получали железо сульфат (300 мг три раза в сутки) минимум в течение трех недель до артропластики тазобедренного или коленного суставов, при это наблюдали увеличение концентрации на 1,4 г/л (Р = 0,015).
Хотя пероральный дополнительный прием железа может быть приемлемым для большей части пациентов, в некоторых случаях следует рассмотреть вопрос о внутривенном введении катиона, например, при непереносимости препаратов железа (обычно в связи с побочными эффектами со стороны желудочно-кишечного тракта) (190).
Выявлено, что у женщин с осложненной беременностью или осложненными родами внутривенное введение сахарозы железа повышало концентрацию Hb на 21 г/л в течение семи суток применения препарата (209). В группе сравнения пациенты получали добавки железа в виде перорального приема, у таких женщин повышения концентрации Hb не наблюдали (возможно, в связи с коротким периодом наблюдения). В ином исследовании внутривенно вводимого препарата сахарозы железа перед операцией пациентам, направленным на ортопедические операции, наблюдали значимый прирост концентрации Hb (210). Munoz и соавт. (211) привели в проспективном обсервационном исследовании, что введение сахарозы железа (в средней дозе 1000 мг) в течение трех-пяти недель пациентам с анемией перед операцией сопровождалось ростом концентрации Hb на 20 г/л (P < 0,001) с разрешением анемии в 58% случаев.
В противоположность данным результатам в рандомизированном контролируемом исследовании, выполненном у 60 пациентов, которым резецировали колоректальный рак, приведено, что внутривенное введение железа за 14 суток до операции не сказывалось на концентрации Hb в сопоставлении с плацебо (212).
Внутривенное введение железа может обеспечивать больший рост концентрации Hb, чем пероральный прием. В рандомизированном проспективном исследовании женщин с анемией, вызванной обильными месячными (Hb < 90 г/л), назначали внутривенное введение сахарозы железа (суммарный расчетный дефицит железа, распределенный в двух ампулах, три раза в неделю) или пероральный прием сукцинилированного белкового железа ежесуточно (213). Лечение продолжали на протяжении трех недель до плановой операции, существенное увеличение концентрации HB наблюдали в группе внутривенного введения (30 в сопоставлении 0,8 г/л, Р < 0,0001).
В одном исследовании показано, что внутривенное введение железа перед операцией может уменьшать трансфузию у пациентов, которым выполнялись операции по поводу вертельного перелома бедра (214). Частота трансфузии составила 39,1% у больных, которым назначали железо внутривенно, в сопоставлении с 56,7% в группе ретроспективного контроля. В противоположность этому в рандомизированном контролируемом исследовании, выполненном у пациентов, которым резецировали колоректальный рак, показано, что частота трансфузии в существенной степени не отличалась между пациентами, получавшим железо внутривенно, и больными, которым назначали плацебо (212).
Считается, что внутривенно вводимые препараты железа переносятся хорошо. Применение более старых препаратов катиона для внутривенного введения сопровождалось риском анафилактических реакций (190). Но в большом количестве исследований, выполненных в последние годы, приводятся данные об отсутствии побочных последствий, связанных с внутривенным введения железа (209, 210, 214, 215), а в других – благоприятный профиль переносимости (213). В настоящее время препараты железа для внутривенного введения могут, таким образом, рассматриваться как в значительной степени более безопасные в сопоставлении с теми, которые были доступными для использования ранее, хотя возможность таких побочных эффектов, как гипотензия, артралгия, дискомфорт со стороны брюшной полости, боль в спине, остаются (190). Другими высказываемыми опасениями относительно безопасности внутривенно вводимого железа являются инфекционные процессы, прогрессирование онкологических заболеваний (190), но проспективные данные подтверждают отсутствие связи с бактериемией, в настоящее время нет и данных, подтверждающих повышенный риск прогрессии рака.
Рекомендация
При исключении дефицита железа мы полагаем необходимость лечения пациентов с анемией препаратами, стимулирующими эритропоэз (2А).
Эритропоэтин уменьшает трансфузию препаратов аллогенной крови, но такой эффект не характерен для пациентов с практически нормальной концентрацией Hb и больных, которым выполняют операции по поводу колоректального рака. В метаанализе исследований кардиохирургических и ортопедических операций у пациентов, получающих эритропоэтин, наблюдали уменьшение трансфузии препаратов аллогенной крови (217).
Отношение шансов для части пациентов, которым обеспечивали трансфузию аллогенной крови на фоне назначенного эритропоэтина, составило 0,36 (Р = 0,0001) при ортопедических операциях и 0,25 (отсутствие статистической значимости) – кардиохирургических. Доза эритропоэтина не оказывала статистически значимое влияние на отношение шансов. В другом метаанализе дана оценка воздействию эритропоэтина на потребность в трансфузии аллогенной крови у пациентов, которым выполнялись кардиохирургические вмешательства (218). У больных, которым не обеспечивали трансфузию аутологичной крови, относительный риск аллогенной трансфузии при назначении эритропоэтина составил 0,53 (Р < 0,01), в случаях выполнения аутологичной трансфузии относительный риск составил 0,28 (Р < 0,001). В противоположность данным метаанализа в Кохрейновском обзоре применения эритропоэтина до и после операции у пациентов, которым выполнялись операции по поводу колоректальных онкологических заболеваний, приведены данные об отсутствии значимого влияния на часть пациентов, получавших трансфузию препаратов аллогенной крови (219). В метаанализе исследований эритропоэтин-стимулирующих препаратов у более разнообразной части онкологических больных выявлено снижение потребности в трансфузии эритроцитарной массы без ухудшения показателей выживаемости (220). Но следуя вышеуказанному, препараты, стимулирующие эритропоэтин, рекомендуются только в соответствии с указанными в инструкции показаниями (т. е. начинать лечение только в случае концентрации Hb < 110 г/л и прекращать – при повышении концентрации до 120–130 г/л), поскольку при использовании off-label (т. е. для достижения более высокой концентрации Hb) они сопровождаются уменьшением показателей выживаемости у онкологических больных (220).
В отдельных рандомизированных контролируемых исследованиях приведены данные о существенном уменьшении трансфузии препаратов аллогенной крови у пациентов, которым выполняли ортопедические вмешательства (221–225), кардиохирургические операции (226), операции по поводу колоректального рака (227–229) и опухолей иной локализации (230). Но эффективность эритропоэтина с точки зрения частоты трансфузии оказалась несущественной у пациентов с замещением тазобедренного сустава и практически нормальной концентрацией Hb до операции (231), при радикальной простатэктомии и также концентрацией, приближающейся к норме (232), у онкологических больных с локализацией рака в толстой и прямой кишке без анемии (233).
Основываясь на доступных данных, препараты, стимулирующие эритропоэтин, рекомендуются пациентам, которым выполняются ортопедические операции, с анемией тогда, когда нутритивный дефицит отсутствует или был скорректирован (191).
В двух больших рандомизированных контролируемых исследованиях показана возможность увеличения концентрации Hb при использовании эритропоэтина. В первом, в которое вошли данные 695 пациентов ортопедохирургического профиля с концентрацией Hb до операции в пределах 100–130 г/л, выявлено, что применение перед операцией эпоэтин альфа вело к более высокой концентрации Hb с момента операции до выписки из стационара (Р < 0,001) (224). Во втором исследовании, включившим результаты анализа 204 пациентов, которых оперировали по поводу колоректальной локализации рака, при назначении до операции эпоэтин альфа 300 ед/кг в сутки обнаружено значимое увеличение концентрации Hb в сопоставлении с контролем на момент операции и через сутки после нее (227). Существенный прирост концентрации Hb был отмечен в ряде других рандомизированных контролируемых исследованиях применения эритропоэтина до операции, реализованных у пациентов, которым выполнялись ортопедические операции (234), вмешательства по поводу гинекологического рака (235), при выполнении гистерэктомии (236, 237).
В соответствии с данными проспективного обсервационного исследования терапия эпоэтином альфа (40000 ед за 21, 14, 7 и 1 сутки до операции) повышала концентрацию Hb у пациентов ортопедохирургического профиля на 20 г/л и 18 г/л у пациентов в возрасте 65 лет и старше и младше 65 лет соответственно (238). В ином исследовании таких же больных с выделением аналогичных групп сопоставимое повышение концентрации Hb наблюдали в ответ на дооперационное назначение эпоэтина альфа (239). В другом проспективном нерандомизированном исследовании назначения рекомбинантного человеческого эритропоэтина до операции приведены данные о дозозависимом увеличении концентрации Hb у женщин, оперируемых по поводу заболеваний гинекологических органов, при контроле показателей перед операцией и на момент выписки (240). В ранее выполненном исследовании эпоэтин альфа в дозе 600 ед/кг еженедельно способствовал более значительному приросту концентрации Hb от исходного уровня в сопоставлении с ежесуточной дозой 300 ед/кг (241).
При использовании эритропоэтин-стимулирующих препаратов возможен риск тромбоэмболических осложнений. Следует рассмотреть вопрос о профилактике тромбоза глубоких вен. В ранних исследованиях не выявлено увеличения риска глубокого венозного тромбоза у пациентов, которым назначали эритропоэтин (190, 242). В метаанализе, опубликованном в 1998 г., приведены данные об отсутствии «убедительных доказательств», что эритропоэтин вызывает тромбоэмболические осложнения (217), хотя увеличение частоты подобного осложнения было отмечено в некоторых исследованиях с ограниченным количеством больных. В позже выполненных исследованиях эритропоэтина (или эпоэтина альфа), дизайн которых специально был разработан для анализа их эффективности, приведены данные об отсутствии значимых аспектов опасности препаратов (224, 240, 243). Кроме этого, в Кохрейновском обзоре применения эритропоэтина при операциях по поводу колоректальной локализации рака указано на отсутствие существенной разницы относительно тромбоэмболических осложнений между группами назначения лекарственного соединения и контроля (219).
В то же время результаты открытого исследования 681 пациентов, оперируемых на спинном мозге и позвоночнике, показали однозначное повышение частоты глубокого венозного тромбоза у реципиентов эритропоэтина (190). Аналогичным образом в рандомизированном открытом исследовании эпоэтина альфа в сопоставлении со стандартным лечением, включившим 680 спинальных пациентов хирургического профиля, глубокий венозный тромбоз, диагностируемый или с помощью Доплер исследования, или по данным осложнений, приведена более высокая частота негативных последствий у пациентов в группе назначения эпоэтина альфа (242). Эти данные стали основанием для комитета по питанию и лекарственным соединениям США (FDA, от англ. food and drug administration) издать указание о потребности дополнительного предупреждения в инструкции к эритропоэтину и дарбепоэтину альфа, констатирующим потребность рассмотреть вопрос о профилактике глубокого венозного тромбоза.
Рекомендация
При реализации аутологичного донорства мы полагаем необходимость использовать с лечебной целью препаратов, стимулирующих эритропоэз, для нивелирования анемии до операции и увеличенной суммарной потребности в трансфузии (2В).
В метаанализе показано, что заготовка аутокрови уменьшает трансфузию препаратов аллогенной крови, но увеличивает суммарную частоту трансфузии. Авторы других исследований полагают, что практика аутодонорства существенно не уменьшает трансфузию аллогенной крови. В обширном ретроспективное исследовании, включившим 541 пациентов, оперируемых на позвоночнике и спинном мозге, при использовании аутокрови шанс потребности в препаратах аллогенной крови составил 1/25 в сопоставлении с больными контрольной группы (244). В то же время суммарная частота трансфузии была больше в группе аутологичного донорства. Эти данные сопоставимы с выводом Кохрейновского метаанализа: использование практики аутодонорства уменьшает трансфузию аллогенной крови, суммарная потребность в трансфузии (включая аутологичной крови) увеличивается (245). В рандомизированном контролируемом исследовании, выполненном у 32 пациентов кардиохирургического профиля, приведено, что аутозаготовка крови сопровождалась уменьшением потребности в аллогенной трансфузии (0,59 в сопоставлении 5,01 ед на пациента) (246). Но на результате мог сказаться тот факт, что пациентам с аутодонорством также назначали на протяжении трех недель рекомбинантный человеческий эритропоэтин.
Данные иных исследований полагают, что заготовка и использование аутокрови может и не уменьшать частоту применения препаратов аллогенной крови. В проспективном исследовании, выполненном у пациентов, которым выполнялось замещение тазобедренного сустава, не выявлено значимого различия применения препаратов аллогенной крови между донорами аутокрови и контролем (247). В ретроспективном исследовании, проведенном Jawan и соавт. (248), при сравнении пациентов, которым выполнялась резекция печени, при заготовке собственной крови до операции и отсутствии такого шага ни одному из больных не потребовалась трансфузия препаратов крови в периоперационный период. Как следствие, вся исходно заготовленная кровь была уничтожена. В ином проспективном исследовании артропластики коленного и тазобедренного суставов заготовка аутокрови сопровождалась увеличением трансфузии в периоперационный период, а авторы полагают, что заготовка аутокрови может запускать «порочный круг отбора крови с последующей гемотрансфузией» (249). Вопрос о трансфузии аутокрови может быть рассмотрен у пациентов с множественными антителами (когда могут возникнуть сложности с подбором донорской крови).
Аутодонорство увеличивает вероятность анемии до операции. В ретроспективном исследовании пациентов, которым была назначено оперативное замещение коленного сустава, концентрацию Hb до забора аутокрови сравнили с таковой непосредственно перед операцией (200). Удельный вес пациентов с концентрацией Hb в пределах 100–130 г/л (с риском трансфузии в периоперационный период) увеличивался с 26,2% до 55,7%. В исследовании Jawan и соавт. (248) резекции печени у пациентов с отбором аутокрови наблюдали статистически значимый низкий показатель концентрации Hb в периоперационный период в сопоставлении с контрольной группой. В другом сравнительном ретроспективном исследовании указано, что в случаях заготовки аутокрови перед операцией имела место более низкая концентрация Hb в сопоставлении с пациентами, у которых отбор аутокрови не осуществляли; авторы приходят к заключению, что «отбор аутокрови индуцировал анемию перед операцией» (244).
Рандомизированные контролируемые исследования свидетельствует, что для увеличения части пациентов, у которых возможно обеспечить отбор аутокрови (принимая во внимание минимальный порог гематокрита для забора крови) без уменьшения концентрации Hb, может использоваться эритропоэтин (228, 250).
В одном рандомизированном контролируемом исследовании дана оценка профилактическому применению ауто СЗП после АИК у пациентов, которым выполнялось аортокоронарное шунтирование (251). Такое вмешательство оказалось неэффективным для существенного уменьшения потребности в трансфузии и кровопотере в сопоставлении с назначением гидроксиэтилкрахмалов.
Аутоплазма, богатая тромбоцитами, может быть более эффективной относительно цельной аутокрови для уменьшения трансфузии препаратов аллогенной крови. Farouk и соавт. (252) выполнили рандомизированное сравнение применения богатой тромбоцитами плазмы с острой нормоволемической гемодилюцией у пациентов, которым выполнялись открытые операции на сердце. Богатая тромбоцитами плазма сопровождалась значимым уменьшением трансфузии препаратов крови в сравнении с острой нормоволемической гемодилюцией.
Продолжение следует
По Kozek-Langenecker S.A., Afshari A., Albaladejo P., Santullano C.A., De Robertis E., Filipescu D.C., Fries D., Görlinger K., Haas .T, Imberger G., Jacob M., Lancé M., Llau J., Mallett S., Meier J., Rahe-Meyer N., Samama C.M., Smith A., Solomon C., Van der Linden P., Wikkelsø A.J., Wouters P., Wyffels P.. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology // Eur. J. Anaesthesiol. – 2013. V. 30, N6. – P.270-382. doi: 10.1097/EJA.0b013e32835f4d5b
Подготовил проф. Беляев А.В.
