Лечение пациентов с тяжелым периоперационным кровотечением. Рекомендации Европейской Ассоциации Анестезиологов. Часть XVI
6. ТЕРАПИЯ АНЕМИИ
6.1. Коррекция анемии перед операцией
6.1.1. Введение
Анемия в периоперационный период увеличивает риск различных осложнений, например, кардиальных, пневмонии, делирия в послеоперационный период (190, 191). Связь между анемией и более высокой частотой как осложнений, так и летальности, – хорошо установленный факт у пациентов, которых оперируют на сердце (192, 193). В недавно выполненном большом когортном исследовании показано, что такая связь имеет отношение и к некардиохирургическим операциям; отношение вероятности для летальности среди пациентов с анемией в сопоставлении без таковой составило 1,42 (194). Показано, что анемия перед операцией является прогностическим фактором трансфузии аллогенных продуктов крови, таких как эритроцитарная масса, что само по себе несет существенный риск неблагоприятных эффектов и летального исхода (192, 195, 196). Существует некоторая толерантность к анемии после операции среди пациентов без кардиососудистых заболеваний, но на каждое уменьшение концентрации гемоглобина на 10 г/л менее 70 г/л летальность в соответствии с наблюдениями увеличивается в 1,5 раза (191). Расчетная частота анемии у хирургических больных колеблется в широких пределах – от 5% до 76% (197). Приводились данные, что высока частота у онкологических больных (например, раком молочной железы, толстой кишки), тогда как у ортопедических пациентов зафиксирована более низкая встречаемость (197, 198).
Для коррекции анемии в периоперационный период длительное время использовалась трансфузия аллогенной крови. Однако общим вектором является минимизация такого подхода в связи с недостатками препаратов аллогенной крови и проблемами безопасности (190). У пациентов, которым выполняли трансуретральную резекцию предстательной железы, в соответствии с наблюдениями низкая концентрация гемоглобина является единственным обратимым фактором, обладающим потенциалом уменьшить трансфузию (199). В качестве одного из методов терапии анемии в периоперационный период предлагается заготовка аутологичной крови до операции с одновременным уменьшением трансфузии препаратов аллогенной крови. Но процесс заготовки крови увеличивает риск анемии до операции и противопоказан пациентам с исходной анемией (198, 200). К альтернативным методам коррекции анемии в периоперационный период относятся дополнительное назначение препаратов железа, применение лекарственных средств, стимулирующих эритропоэз, а также реинфузия, ограничение потери крови после операции (190).
6.1.2. Исследование перед операцией
Рекомендация
Мы рекомендуем, чтобы пациенты с риском кровопотери были исследованы в отношении анемии за 4–8 недель до операции (1С).
Данная рекомендация весьма эмпирична. Отсутствуют исследования, доказывающие, что обследование пациентов сказывается на результатах исходов, или определяющие оптимальный временной интервал до операции, в пределах которого необходимо выполнить такой анализ. Но поскольку в соответствии с наблюдениями вмешательства оказались эффективными у пациентов с анемией, ценность представляет анализ больных до плановой операции с тем, чтобы обеспечить эффект от терапии анемии до вмешательства, а период 4–8 недель предоставляет достаточный временной интервал для достижения такого эффекта.
Рекомендация
При наличии анемии мы рекомендуем выявление причины (дефицита железа, почечной недостаточности или воспаления) (1С).
Это еще одна эмпирическая рекомендация. Существуют различны возможные причины анемии. Точный диагноз обеспечивает соответствующее лечение до операции. Отсутствуют клинические исследования, сравнивающие исходы пациентов с или без точного диагноза анемии.
Точный диагноз нуждается в обследовании пациента после регистрации низкой концентрации гемоглобина (191, 201, 202). Концентрация ферритина в плазме менее 30 мкг/л свидетельствует о дефиците поступления с питанием железа. В таких случаях назначают терапию препаратами железа. Можно рассмотреть вопрос о направлении пациента к гастроэнтерологу для исключения злокачественных заболеваний (191). Концентрация в сыворотке ферритина в пределах 30–100 мкг/л означает возможность дефицита железа, тогда как более 100 мкг/л свидетельствует, что анемия связана с такими причинами, как хронические заболевания (почек или иных органов) или воспалительный процесс. В таких случаях для постановки диагноза необходимо дальнейшее исследование (например, определение функции почек, концентрации витамина В12 / фолиевой кислоты) (191, 201, 202).
Продолжение следует
По Kozek-Langenecker S.A., Afshari A., Albaladejo P., Santullano C.A., De Robertis E., Filipescu D.C., Fries D., Görlinger K., Haas .T, Imberger G., Jacob M., Lancé M., Llau J., Mallett S., Meier J., Rahe-Meyer N., Samama C.M., Smith A., Solomon C., Van der Linden P., Wikkelsø A.J., Wouters P., Wyffels P.. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology // Eur. J. Anaesthesiol. – 2013. V. 30, N6. – P.270-382. doi: 10.1097/EJA.0b013e32835f4d5b
Подготовил проф. Беляев А.В.
