Лечение пациентов с тяжелым периоперационным кровотечением. Рекомендации Европейской Ассоциации Анестезиологов. Часть XV
5.2.3. Какие методы анализа функции тромбоцитов можно использовать до операции для выявления эффектов антитромбоцитарной терапии?
До операции следует изучить медицинский анамнез и принять во внимание использование пациентом антитромбоцитарных препаратов (47, 171). У больных с положительным геморрагическим анамнезом тестами первого уровня перед операцией являются полный клинический анализ крови, включая исследование количества и размера тромбоцитов, а также оценка функции тромбоцитов аппаратом PFA-100 в режиме коллаген-адреналин и коллаген-АДФ (52). Антитромбоцитарная терапия сопровождается повышенным риском кровотечения в периоперационный период, но отсутствует согласованная позиция относительно оптимального времени прекращения терапии до операции. Уменьшение функциональной активности тромбоцитов за счет антитромбоцитарных препаратов может быть определено количественным методом исследования ответной реакции на агонисты тромбоцитов перед операцией.
В зависимости от используемых реагентов МЕА чувствителен к аспирину, тиенопиридинам, ингибиторам гликопротеинов (GP, от англ. glycoprotein) IIb / IIIa (например, абциксимабу), что успешно использовалось для дифференциального диагноза (173–175). МЕА обеспечивает информацией для дифференциального диагноза при использовании агонистов тромбоцитов в качестве реагентов (например, коллагена, арахидоновой кислоты, АДФ, пептида, активирующего рецепторы к тромбину [TRAP, от англ. thrombin receptor activator peptide], фактора Виллебранда) (173–175). В то же время необходимы клинические исследования для оценки значения МЕА как метода мониторинга аспирина и клопидогреля в периоперационный период.
PlateletWorks (Helena Laboratories, Beaumont, TX) является электронным методом, позволяющим подсчитать количество клеток на основе импеданса, что в свою очередь дает возможность экспресс-методом зафиксировать количество тромбоцитов и их агрегацию. PlateletWorks обладает возможностью мониторировать купирование действия клопидогреля (176), метод чувствителен к эффектам аспирина и ингибиторам GPIIb / IIIa (например, абциксимабу) (177, 178).
VerifyNow является экспресс методом на основе турбидиметрии, который выявляет агонист-индуцированную агрегацию тромбоцитов в образце цельной крови. Он может мониторировать эффекты аспирина, тиенопиридинов, ингибиторов GPIIb / IIIa. VerifyNow P2Y12, выполняемый до гепаринизации (перед стентированием коронарных сосудов), обладает чувствительностью к выявлению пациентов, получающих клопидогрель и с риском атеротромботических осложнений, но не идентифицирует тех, у которых есть риск кровотечения (179).
PFA-100 может использоваться для мониторинга эффектов десмопрессина или антитромбоцитарной терапии аспирином, но не тиенопиридинами (180).
5.2.4. Какие методы оценки функции тромбоцитов могут использоваться интраоперационно для мониторинга влияния оперативного вмешательства?
Функция тромбоцитов снижается интраоперационно вне зависимости от типа операции. Статистические тесты, которые фиксируют отклонения только в определенный фрагмент времени, не отражают динамическую природу коагулопатического кровотечения. Например, LTA не приемлем для оценки функции тромбоцитов во время операции в силу длительного времени, необходимого для получения результата. Существует потребность в экспресс методах, которые можно выполнить быстро, например, метод оценки функции тромбоцитов HemoSTATUS, MEA, PlateletWorks (для последнего клинические данные отсутствуют). В целом, для реализации количественного анализа необходимое количество тромбоцитов составляет 100000 мкл-1 и более.
5.2.4.1. Кровопотеря и восполнение синтетическими или кристаллоидными растворами
Количество тромбоцитов во время операции при обширной кровопотере и дилюции как результат объемной ресусцитации уменьшается. На функции тромбоцитов могут сказываться синтетические коллоидные или кристаллоидные растворы (181), хотя также опубликованы данные, что эти препараты влияния не оказывают (182). Существует потребность в дальнейших исследованиях для понимания влияния синтетических коллоидных растворов и наиболее комплементарных экспресс методов оценки таких эффектов.
5.2.4.2. Мониторинг терапевтических вмешательств
Как PFA-100, так и MEA, эффективно применялись для оценки улучшения функции тромбоцитов во время операции при использовании десмопрессина (71, 93, 183). Трансфузию тромбоцитов с последующим мониторингом можно основывать на данных экспресс методов, например, PFA-100 с использованием коллагена и адреналина (CEPI, от англ. collagen and epinephrine), коллагена и АДФ (CADP, от англ. collagen and ADP) (184). При трансфузии тромбоцитов результаты анализа с использованием PFA-100 предоставляют больше информации относительно последствий трансфузии, чем ранее применяемый «золотой стандарт» – корректированное увеличение количества клеток (184).
5.2.4.3. Экспресс методы, используемые сразу после операции и госпитализации в отделение интенсивной терапии и реанимации
При прекращении искусственного кровообращения у пациентов с аортальным стенозом тяжелой степени (183), дисфункцией тромбоцитов, связанной с воздействием препаратов или АИК (119), положительный эффект возможен от назначения десмопрессина. Таких пациентов можно выявить использованием HemoSTATUS – экспресс-метода, который позволяет определить функцию тромбоцитов вне зависимости от их количества (185). При госпитализации в ОИТР пациентов с риском потребности трансфузии тромбоцитарной массы выявляли использованием МЕА (186).
5.2.4.4. Какие методы оценки функции тромбоцитов могут использовать после операции для мониторинга гемостаза ?
МЕА использовался успешно для обнаружения отклонений функции тромбоцитов после операций на сердце (154, 187). Функциональные методы (например, PFA-100) могут применяться для выявления нарушений реактивности тромбоцитов после операции и мониторинга эффективности антитромбоцитарных препаратов. Но доказательная база применения после операции методов оценки функции тромбоцитов ограничена.
5.2.4.5. Улучшают ли исходы лечения использование алгоритмов, включающих методы оценки функции тромбоцитов для мониторинга гемостаза во время операции ?
И лабораторные, и экспресс методы оценки функции тромбоцитов включаются в некоторые алгоритмы терапии периоперационной кровопотери (188, 189), но в настоящее время недостаточно научных фактов для четкого ответа на данный вопрос.
Продолжение следует
По Kozek-Langenecker S.A., Afshari A., Albaladejo P., Santullano C.A., De Robertis E., Filipescu D.C., Fries D., Görlinger K., Haas .T, Imberger G., Jacob M., Lancé M., Llau J., Mallett S., Meier J., Rahe-Meyer N., Samama C.M., Smith A., Solomon C., Van der Linden P., Wikkelsø A.J., Wouters P., Wyffels P.. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology // Eur. J. Anaesthesiol. – 2013. V. 30, N6. – P.270-382. doi: 10.1097/EJA.0b013e32835f4d5b
Подготовил проф. Беляев А.В.
