Лечение пациентов с тяжелым периоперационным кровотечением. Рекомендации Европейской Ассоциации Анестезиологов. Часть XIV
5.2. Исследование функции тромбоцитов
Регистрация функции тромбоцитов имеет значение для терапии системы гемостаза в периоперационный период. Существует ряд методов оценки функции тромбоцитов, каждый из которых имеет свои собственные ограничения. Количество существующих устройств с соответствующей клинической валидизацией постоянно увеличивается, как и их применимость в различных клинических ситуациях. В данном разделе мы кратко обратимся к ряду существующих выпускаемых промышленным методом тестов с достаточной клинической валидизацией. Однако несистематизированная характеристика устройств в разных разделах не исключает возможность их использования в разнообразных клинических ситуациях.
Рекомендации
Мы полагаем, что исследовать функцию тромбоцитов перед операцией следует только как дополнение к положительному анамнезу повышенной кровоточивости (2С).
Мы полагаем, что исследовать функцию тромбоцитов перед операцией следует для выявления нарушения их функциональной активности, вызванного заболеваниями и антитромбоцитарными препаратами (2С).
5.2.1. Какие методы анализа функции тромбоцитов могут быть использованы до операции для выявления нарушений первичного гемостаза?
Анализатор функции тромбоцитов (PFA-100 [от англ. platelet function analyser], Siemens, Tarrytown, NY) может использоваться для экспресс оценки с целью быстрого выявления дефектов тромбоцитов до операции (52, 146). Показана высокая чувствительность и специфичность скрининга функции тромбоцитов до операции у пациентов с положительным геморрагическим анамнезом (52).
PFA-100 регистрирует ответную реакцию тромбоцитов на агонисты в цельной цитратной крови и может использоваться до операции в качестве экспресс-метода. Но выявлено, что PFA-100 обладает относительно низким прогнозирующим потенциалом оценки риска повышенной кровоточивости (146). У кардиохирургических пациентов в соответствии с исследованиями данные, выявленные с помощью PFA-100 до операции, коррелировали с кровопотерей после операции (147). Но эти результаты не подтверждены во всех исследованиях (148).
Метод CPA (от англ. cone and platelet analyser) успешно использован для скрининга отклонений первичного гемостаза, например, при болезни Виллебранда (149–151). Способ может выявить нарушения со стороны первичного гемостаза регистрацией отложений тромбоцитов из цельной крови на чужеродной поверхности.
5.2.2. Регистрация функции тромбоцитов перед операцией в различных клинических ситуациях
5.2.2.1. Травма
При исследовании пациентов с травмой регистрацией функции тромбоцитов использованием PFA-100 анализатора выявлена существенная разница между выжившими и умершими (152). Для эффективного использования в ургентной ситуации способы анализа функции тромбоцитов должны быть применимы в качестве экспресс-методов и обеспечивать возможность быстрого получения результата. В недавно выполненном исследовании использовалась множественная электродная агрегатометрия (MEA [от англ. multiple electrode aggregometry], Multiplate) для определения функции тромбоцитов у пациентов с травмой на момент госпитализации в отделение ургентной помощи (153). Значения менее нормального порога, выявленные при тестировании в режимах ADP и TRAP, сопровождались ростом летальности (153).
5.2.2.2. Кардиохирургия
Метод МЕА в режиме ADP обеспечивает результатами, сопоставимыми со светпропускающей агрегометрией (LTA [от англ. light transmittance aggregometry], расценивается как «золотой стандарт» анализа функции тромбоцитов), при аортокоронарном шунтировании пациентов, не принимающих антитромбоцитарные препараты (154). Дисфункция тромбоцитов является ведущей причиной кровопотери при кардиохирургических вмешательствах (155, 156). Активация (дисфункция) тромбоцитов была выявлена использованием метода HemoSTATUS (Medtronic, Minneapolis, MN) во время АИК (157).
Регистрация методом МЕА до операции выявляет данные, более тесно коррелирующие с последующей потребностью в трансфузии тромбоцитов в сопоставлении с методом Impact-R (158). При выборе способа оценки функции тромбоцитов во время кардиохирургических вмешательств знание об антитромбоцитарной терапии является узловым фактором, поскольку такие препараты могут усугублять кровотечение во время операции (47). Как и корреляция с потребностью в трансфузии тромбоцитов (158), метод МЕА в режиме ADP (за 0,5–1 сут до операции) может позволить прогнозировать кровотечение после операции у пациентов, принимающих тиенопиридны, при использовании АИК (159).
В трех недавно опубликованных исследованиях (одном ретроспективном и двух проспективных клинических рандомизированных контролируемых) показано, что анализ функции тромбоцитов в периоперационный период использованием МЕА или тромбоэластографии в режиме Platelet Mapping в комбинации с тромбоэластографией или ротаметрической тромбоэластометрией сопровождался уменьшением кровопотери, потребности в трансфузии, экономических затрат и улучшал исходы лечения кардиохирургических пациентов (119, 120, 160).
5.2.2.3. Хирургия печени
С целью количественной оценки активации тромбоцитов при трансплантации печени на протяжении периоперационного периода использовалась проточная цитометрия (161). Для анализа корреляции активации тромбоцитов с повреждением механизмом ишемии / реперфузии у детей при трансплантации печени использовалась импедансная агрегометрия тромбоцитов цельной крови (162).
У пациентов с заболеваниями печени могут выявляться отклонения от нормы количества тромбоцитов (163, 164) и их функции (165–167). В таких случаях мало научных фактов для определения, несут ли существующие диагностические методы пользу с целью выявления пациентов с повышенным риском кровотечения до операции (168). Проточная цитометрия не обеспечивает данными в отношении системной активации тромбоцитов при трансплантации печени (161).
5.2.2.4. Акушерство
У беременных с болезнью Гоше 1 типа отклонения от нормы результатов исследования анализатором Impact-R сопровождались повышенным риском кровотечения после родов (169). Более того, в исследовании с использованием модифицированного метода светпропускающей агрегометрии выявлено, что у пациентов с необъяснимыми повторными преждевременными родами имела место существенно повышенная агрегация тромбоцитов в ответ на арахидоновую кислоту, что обосновывает использование в таких случаях аспирина (170).
Продолжение следует
По Kozek-Langenecker S.A., Afshari A., Albaladejo P., Santullano C.A., De Robertis E., Filipescu D.C., Fries D., Görlinger K., Haas .T, Imberger G., Jacob M., Lancé M., Llau J., Mallett S., Meier J., Rahe-Meyer N., Samama C.M., Smith A., Solomon C., Van der Linden P., Wikkelsø A.J., Wouters P., Wyffels P.. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology // Eur. J. Anaesthesiol. – 2013. V. 30, N6. – P.270-382. doi: 10.1097/EJA.0b013e32835f4d5b
Подготовил проф. Беляев А.В.
