Лечение пациентов с тяжелым периоперационным кровотечением. Рекомендации Европейской Ассоциации Анестезиологов. Часть XIII
5.1.6. Оценка системы свертывания крови в послеоперационный период
Возможными осложнениями при оперативном вмешательстве являются тромбоэмболические процессы и в противоположность этому – рецидивирующие или обширные кровотечения. Мониторинг системы свертывания крови после операции в отделении интенсивной терапии и реанимации (ОИТР) может обеспечивать информацией относительно адекватности вмешательств на системе свертывания крови и потребности в дальнейших воздействиях.
Kashuk и соавт. (137) дали оценку использованию тестов активации внешнего механизма у больных в критическом состоянии с риском тромбоэмболических осложнений. Гиперкоагуляцию, определяемую как G > 12 400 дин/см2, подтвердили у 86 из 152 пациентов. Силу сгустка (МА при экспресс-анализе) использовали для анализа эффективности клопидогреля после операций аортокоронарного шунтирования (138). У пациентов со спленэктомией при использовании для анализа цельной крови методов активации внутреннего (элаговой кислотой) и внешнего (ТФ) механизмов выявляли гиперкоагуляцию, тогда как методы генерации тромбина с исследованием бестромбоцитарной плазмы не показали эффективности (139). Другие научные факты, выявленные при экспресс-анализе, определении АЧТВ, количества тромбоцитов и фибриногена, подтвердили тенденцию к гиперкоагуляции при спленэктомии (140). Современные данные, основанные на доказательной медицине, полагают, что экспресс-методы регистрации скорости начала образования сгустка, его образования, силы/эластичности/ригидности могут выявлять пациентов с риском тромбоэмболических осложнений.
Доказательная база в поддержку использования как традиционных лабораторных тестов, так и экспресс-метода, с целью мониторинга показаний для вмешательства на системе гемостаза в послеоперационный период минимальна. В исследования, сравнивающие трансфузию, основанную на данных экспресс-анализа, в сопоставлении с традиционным подходом к коррекции коагуляции, включены данные анализа образцов крови, отобранных в течение 24 ч после АИК. Но к конкретным выводам относительно значения послеоперационного мониторинга прийти не удалось (121, 129).
5.1.7. Улучшается ли состояние пациентов использованием алгоритмов вмешательств на систему свертывания крови, в которые включен мониторинг гемостаза
Рекомендации
Мы рекомендуем применение алгоритмов трансфузии, которые включают предопределенные индуцирующие реакцию медицинского персонала позиции, определяющие вектор вмешательств на системе свертывания крови при интраоперационной повышенной кровоточивости (1В).
Мы рекомендуем применение алгоритмов трансфузии, которые включают предопределенные индуцирующие реакцию медицинского персонала позиции по данным экспресс методов мониторинга системы свертывания крови при кардиохирургических операциях, определяющие вектор вмешательств на системе гемостазе (1С).
Потребность во вмешательствах на системе свертывания крови у пациентов с кровотечением обычно определяют эмпирически. Как следствие, трансфузионная практика между учреждениями отличается (141–143). Для уменьшения такого разброса показаний в руководствах обычно рекомендуется применение гемопрепаратов в соответствии с исходно предопределенными реперными точками, которые могут быть зафиксированы использованием методов исследования гемостаза. При обзорном анализе трансфузионной практики по данным таких реперных точек при кардиохирургических операциях использование данных алгоритмов в значительной степени уменьшало потребность в аллогенных препаратах крови в семи из восьми исследований (144).
Длительный период получения результата может препятствовать использованию ряда методов в ургентной ситуации. Даже в отсутствие четкой доказательной базы имплементация методов экспресс-анализа выглядит обоснованной, если альтернативой является вмешательство на системе свертывания крови на основе только лишь клинического суждения (119, 120).
В проспективном исследовании недавно показан более короткий интервал времени получения результата и более высокое качество анализа при использовании экспресс-мониторинга в сопоставлении с ПВ и АЧТВ (31). Алгоритмы трансфузии, включающие экспресс-мониторинг системы свертывания крови, эффективны для уменьшения кровопотери, сокращения назначений аллогенных гемопрепаратов и улучшения безопасности и стоимостной эффективности гемостатической терапии в кардиохирургии (121, 129, 144).
Мониторинг гемостаза в периоперационный период приносит пользу только в тех случаях, когда результаты способствуют принятию эффективного клинического решения. Пациентам с аналогичными состояниями могут назначаться различные лечебные мероприятия, если протоколы и реперные точки принятия решения отличаются друг от друга (145). В исследовании трансфузионных триггеров терапии кровотечения у пациентов с ортотопической трансплантацией печени выявлено существенное непостоянство объема трансфузии свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной массы и криопреципитата при использовании различных методов мониторинга (115). Авторы приходят к заключению, что для определения оптимальных подходов к мониторингу вмешательств на системе свертывания крови необходимы дальнейшие исследования.
Продолжение следует
По Kozek-Langenecker S.A., Afshari A., Albaladejo P., Santullano C.A., De Robertis E., Filipescu D.C., Fries D., Görlinger K., Haas .T, Imberger G., Jacob M., Lancé M., Llau J., Mallett S., Meier J., Rahe-Meyer N., Samama C.M., Smith A., Solomon C., Van der Linden P., Wikkelsø A.J., Wouters P., Wyffels P.. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology // Eur. J. Anaesthesiol. – 2013. V. 30, N6. – P.270-382. doi: 10.1097/EJA.0b013e32835f4d5b
Подготовил проф. Беляев А.В.
