Лечение пациентов с тяжелым периоперационным кровотечением. Рекомендации Европейской Ассоциации Анестезиологов. Часть XII
5.1.5. Какие тесты для мониторинга системы свёртывания крови могут использоваться для определения вектора интраоперационной гемостатической терапии?
Корректный диагноз причины кровотечения является неотъемлемым компонентом эффективного вмешательства на системе свертывания крови. В ургентных ситуациях и при хирургических вмешательствах высокой степени риска диагноз должен быть установлен настолько быстро, насколько это возможно. Лечение может основываться на клиническом суждении, традиционных лабораторных тестах или экспресс-мониторинге. Мы обсуждаем доказательную базу по каждому из них ниже.
5.1.5.1. Интраоперационное использование традиционных лабораторных тестов
В ряде руководств анализируется интраоперационное использование традиционных лабораторных тестов (46, 110–112). Мало научной обоснованности в поддержку их пригодности в таких ситуациях. Определение фибриногена (методом Клауса), D-димера и антитромбина (АТ) может в сочетании с клиническим анализом и традиционными лабораторными тестами содействовать постановке или исключению диагноза диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС) (112). Но такой подход не подходит для ургентной ситуации, поскольку обычный цикл получения результатов традиционных лабораторных тестов составляет 30–60 мин (35, 113). Как отражение этого, пригодность традиционных лабораторных тестов при травме никогда не была доказана (113). В кардиохирургии в качестве основного фактора, способствующего кровотечению после искусственного кровообращения, идентифицирована гипофибриногенемия (114); но для того, чтобы лабораторное определение концентрации фибриногена принесло позитивные следствия, анализ было бы необходимо выполнить до отключения пациента от искусственного кровообращения, что не допускает чувствительность метода Клауса к гепарину. При трансплантации печени попытки установить трансфузионные триггеры для вмешательства в систему свертывания крови, основанные как на традиционных лабораторных теста, так и экспресс-мониторинге, оказались безрезультатными (115).
Недостаточно данных рекомендовать повсеместный интраоперационный мониторинг системы свертывания крови использованием традиционных лабораторных методов (95). В противовес этому недавно представленное руководство Италии рекомендует удлинение ПВ и АЧТВ (>1,5 раза от нормы) в качестве триггерных точек применения свежезамороженной плазмы (СЗП) (112); в том же руководстве также предполагается «слепое» применение СЗП, если тесты не могут быть выполнены в течение приемлемого варианта времени. Недавно выполненный обзор результатов тестов системы свертывания крови при послеродовом кровотечении пришел к выводу, что СЗП повсеместно использовалась в избыточном количестве в сопоставлении с трансфузией, основанной по данным ПВ и АЧТВ (87). Более того, концентрация фибриногена уменьшалась у многих пациентов, несмотря на избыточное введение СЗП, что предполагает возможность использования альтернативных вмешательств, которые более адекватны клинической ситуации.
5.1.5.2. Интраоперационное использование экспресс-метода мониторинга системы свертывания крови
Недавно выполненный Кохрейновский обзор показал отсутствие научной обоснованности тому, что экспресс-методы мониторинга улучшают показатели летальности в сопоставлении с «обычным лечением» (17). Это неудивительно, принимая во внимание, что методы экспресс-мониторинга только устанавливает наличие и причину нарушения гемостаза; на исходе лечения пациента сказывается последующее лечение. Кровотечение можно уменьшить улучшением преемственности терапевтических решений, используя различные трансфузионные триггеры или альтернативные вмешательства. Например, экспресс-мониторинг используется с целью определения показаний для применения концентратов факторов свертывания, что в соответствии с результатами наблюдений уменьшает потребность в трансфузии аллогенных препаратов крови и сопровождается улучшением показателей исходов (116–120). Методы (например, тромбоэластография) и аппараты (например, TEG) из данной категории повсеместно получают большую оценку, чем изолированные лабораторные методы. В некоторых исследованиях использовался единичный метод (например, активация каолина) (121, 122), в то же время для точной диагностики причины кровоточивости узловым шагом может быть одновременное выполнение нескольких методов. Следует тщательно взвешивать выбор адекватных методов для экспресс-диагноза (123).
Интраоперационный экспресс-мониторинг при травме. Экспресс-мониторинг системы свертывания крови использовался в исследованиях случаев и когортных анализах для постановки диагноза и лечения кровотечения у пациентов с травмой (118, 124, 125). CT и MCF при активации внешнего механизма (ТФ), качество фибринового сгустка (ТФ + цитокалазин D) (118, 124, 125), а также СТ, CFT и MCF при активации внутреннего механизма (элаговой кислотой) (126) эффективно применялись для мониторинга гемостаза и определения показаний для использования концентрата фибриногена и КПК. Такой подход в соответствии с исследованиями сокращал назначение препаратов аллогенной крови в сопоставлении с нестандартизированными стратегиями, в которых не используется экспресс-мониторинг (118). Научные факты полагают, что экспресс-методы регистрации внешего механизма активации и качества фибринового сгустка могут оказаться эффективными при определении показаний для использования концентрата фибриногена и КПК при травме. В настоящее время необходимы проспективные рандомизированные исследования.
Дополнительно выполненные исследования случаев описывают экспресс-мониторинг у пациентов с травмой. Nylund и соавт. (127) сообщили о применении rFVIIa у детей с травмой при отклонениях от нормы со стороны k и a-угла, выявленных при активации внутреннего механизма гемостаза (каолином). Walker и соавт. (128) привели данные об определении MCF при внешней активации (ТФ) и качества фибринового сгустка (ТФ + цитокаластин D) до эпидуральной катетеризации после массивной трансфузии.
Интраоперационный экспресс-мониторинг в кардиохирургии. Значение экспресс-мониторинга для коррекции гемостатической терапии при искусственном кровообращении показано в ряде рандомизированных контролируемых исследованиях (119, 121, 129). В одном из них четыре параллельных метода (активация внутреннего механизма [элаговой кислотой], внутреннего + гепариназа, внешнего [ТФ] + апротинин, внешнего + цитохалазин D) были использованы для определения вектора вмешательства на системе свертывания крови у пациентов, оперируемых на аорте с остановкой сердечной деятельности (129). Более того, терапия, в первую очередь основанная на использовании концентрации фибриногена и КПК по данным тестов экспресс-мониторинга, сопровождалась уменьшением потребности в трансфузии и частоты тромбоэмболических осложнений в когортном исследовании 3865 пациентов (120), а также в проспективном рандомизированном контролируемом исследовании 100 больных (119). В данном последнем исследовании использование алгоритма, основанном на экспресс-мониторинге, сопровождалось улучшением исходов, включая существенное уменьшение летальности. Рутинное применение подобных алгоритмов может уменьшать потребность в трансфузии, улучшать исходы и уменьшать стоимость лечения.
В проспективных исследованиях также показано практическое значение контроля максимальной эластичности сгустка (MCF) при анализе качества фибринового сгустка (ТФ + цитокаластин D) для определения показаний к назначению концентрата фибриногена у пациентов, оперируемых на сердце и сосудах (целевой показатель MCF 22 мм) (116, 117). В данных исследованиях полагается, что индивидуальный подбор дозы концентрата фибриногена, основанный на значениях MCF, может уменьшать кровопотерю и потребность в трансфузии при АИК.
Аналогичный этому индивидуальный подбор дозы криопреципитата, основанный на значениях А10 при оценке качества фибринового сгустка (ТФ + цитокаластин D), проведен при АИК (131). Прогнозирование потребности в криопреципитате использованием такого подхода характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью.
Интраоперационный экспресс-мониторинг в хирургии печени. Индивидуализированный («терагностический») подход к подбору дозы криопреципитата использованием тромбоэластрографии описан у пациентов, которым выполняется трансплантация печени, на фоне афибриногенемии (132). Совсем недавно алгоритм трансфузии, основанный на экспресс-анализе тестом внутреннего механизма активации (каолином), получил сравнительную оценку с протоколом, базирующимся на традиционных лабораторных тестах, при ортотопической трансплантации печени (133). Влияния на летальность выявлено не было. Авторы приводят данные об уменьшении использования свежезамороженной плазмы при использовании алгоритма экспресс-анализа. В целом, данные результаты свидетельствуют, что экспресс-методы активации внутреннего механизма могут использоваться для определения показаний к гемотрансфузии при ортотопической трансплантации печени.
Ретроспективное исследование рутинного экспресс-мониторинга фибринолиза при ортотопической трансплантации печени использованием активации внешнего механизма (ТФ) и анализом гиперфибринолиза (ТФ + апротинин) с целью определения показаний для применения транэксамовой кислоты (134) выявил, что такой целевой подход для назначения антифибринолитической терапии может улучшать ответную реакцию со стороны пациента и сокращать назначение свежезамороженной плазмы.
Интраоперационной экспресс-мониторинг в акушерстве. Экспресс-мониторинг с активацией внутреннего механизма (элаговой кислотой) и внешнего (ТФ), а также анализ качества фибринового сгустка (ТФ + цитокаластин D), получили сравнительную оценку у беременных женщин в сопоставлении с небеременными в качестве контрольной группы (135). У беременных время свертывания и время образования сгустка уменьшались, а сила сгустка увеличивалась, что отражало гиперкоагуляцию. Существует потребность в исследованиях для определения возможности использования экспресс-мониторинга с целью контроля терапии кровотечения после родов и выявления адекватных пороговых референтных значений у данной категории пациентов.
Описаны дополнительные методы экспресс-анализа, например, экспресс-метод оценки ПВ и МНО, которые выявились быстровыполнимыми и точными (136). Но практическое значение ПВ/МНО может ограничиваться случаями антикоагулянтного эффекта антагонистов витамина К.
Продолжение следует
По Kozek-Langenecker S.A., Afshari A., Albaladejo P., Santullano C.A., De Robertis E., Filipescu D.C., Fries D., Görlinger K., Haas .T, Imberger G., Jacob M., Lancé M., Llau J., Mallett S., Meier J., Rahe-Meyer N., Samama C.M., Smith A., Solomon C., Van der Linden P., Wikkelsø A.J., Wouters P., Wyffels P.. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology // Eur. J. Anaesthesiol. – 2013. V. 30, N6. – P.270-382. doi: 10.1097/EJA.0b013e32835f4d5b
Подготовил проф. Беляев А.В.
