Лечение пациентов с тяжелым периоперационным кровотечением. Рекомендации Европейской Ассоциации Анестезиологов. Часть XI
5.1.4. Какие подходы можно использовать для оценки системы свертывания крови перед операцией?
Мониторинг системы свертывания крови до операции может сказаться на последующем решении относительно лечения кровотечения в периоперационный период. Риск кровотечения может быть повышен за счет врожденных заболеваний гемостаза, таких как болезнь Виллебранда, или часто используемыми лекарственными соединениями, назначаемыми по поводу основного заболевания. Тесты гемостаза могут предполагать повышенный риск кровотечения, но они не позволяют спрогнозировать интраоперационное или послеоперационное кровотечение, связанное с экзогенными факторами. Вмешательства на грудной или брюшной полости длительностью > 2 ч и кровопотерей > 500 мл обладают особым риском и могут потребовать лабораторного исследования для определения опасности кровотечения (45).
5.1.4.1. Стандартизированный анамнез повышенной кровоточивости и клиническое обследование
Рекомендация
Мы рекомендуем использовать до операции или инвазивных вмешательств структурированное собеседование или опросник, в которых анализируется клинический и семейный анамнез повышенной кровоточивости и детальные данные о лекарственных веществах, принимаемых пациентом (1С).
Структурирированный опрос пациента является основным инструментом анализа риска кровотечения перед операцией. Рассматриваются клинический и фамильный анамнез и принимаемые пациентом лекарственные соединения. Структурированные опросники рекомендуются в недавно опубликованных руководствах Великобритании, Австрии и Италии (34, 45–47). Исследования показали, что такие опросники выявляют пациентов с риском кровотечения (48–57). В исследовании Eberle и соавт. (49) прогностическое значение стандартизированного подхода к оценке кровотечения в анамнезе составило 9,2%. В дополнение к этому три группы исследователей настойчиво рекомендуют опросник вместо традиционных лабораторных тестов (48, 51, 57). Данные позволяют полагать, что такие опросники также дают возможность определить риск кровотечения при врожденных коагулопатиях (58).
К физикальному исследованию необходимо прибегнуть в качестве второго шага, концентрируясь на симптомах кровоточивости и заболеваниях, которые могут стать причиной неэффективности гемостаза (например, патология печени, врожденные нарушения системы свертывания крови) (59). Физикальное исследование может выявить заболевания с повышенной кровоточивостью, которые не регистрируются традиционными тестами (например, цингу, проявляющуюся кровоточивостью мягких тканей) (33). Пол, индекс массы тела, сопутствующие заболевания (в том числе артериальная гипертензия, сахарный диабет, дисфункция почек) являются независимыми факторами риска кровотечения и потребности в трансфузии (60–68).
Рекомендация
Мы рекомендуем использовать при плановых операциях стандартизированные опросники относительно повышенной кровоточивости и детальные данные о принимаемых лекарственных соединениях как предпочтительный подход в сопоставлении с повсеместным использованием традиционных скрининговых тестов системы свертывания крови, таких как активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ПВ) и количество тромбоцитов (1С).
При плановых операциях эффективность стандартизированных опросников относительно повышенной кровоточивости и детализированных данных о принимаемых лекарственных соединениях больше таковой в случаях рутинного применения традиционных скрининговых тестов, таких как АЧТВ, ПВ и количество тромбоцитов (52). Пациентов с положительным анамнезом повышенной кровоточивости следует проконсультировать у врача с опытом работы с системой гемостаза или у гематолога. При наличии показаний рекомендуется выполнить дополнительные тесты для оценки отклонений системы свертывания крови, особенно касательно первичного гемостаза, например, для оценки фактора Виллебранда, функции тромбоцитов (PFA-100) или импедансную агрегометрию цельной крови (Multiplate) (69, 70). Данный подход обеспечивает цель-ориентированную терапию врожденных и приобретенных заболеваний первичного гемостаза (52, 70–72). В то же время значение PFA-100 для обнаружения заболеваний первичного гемостаза в предоперационный период до сих дискутируется (73, 74). Хотя растет количество больных, которые получают двойную антитромбоцитарную терапию под контролем PFA-100, основной картридж выявления влияния антагонистов АДФ не дает возможность надежно зафиксировать эффект данной группы препаратов, например, тиенопиридинов (74–77). Кроме этого, до сих пор исследуется новый набор Innovance PFA P2Y для применения с указанной целью (78, 79).
5.1.4.2. Использование традиционных лабораторных тестов перед операцией
Применение традиционных лабораторных тестов полноценно отражено в ранее опубликованных руководствах (34, 46, 80). Но существующий протокол Европейской Ассоциации анестезиологов не рекомендует их использование (81). Традиционные лабораторные тесты исходно были разработаны для выявления дефицита факторов свертывания, а не оценки клинического риска кровотечения (82, 83). Нормальные показатели ПВ и АЧТВ основаны на результатах анализа общей популяции, но могут быть неприменимы у хирургических больных с массивным кровотечением (82). Соответственно АЧТВ и ПВ неэффективны для идентификации неявных заболеваний с геморрагическим компонентом среди пациентов детского возраста с высоким риском кровотечения (84).
Низкая концентрация фибриногена до операции является показателем возможности повышенного риска интраоперационного кровотечения в кардиохирургии (85, 86). В акушерстве регистрация фибриногена в соответствии с результатами опубликованного сообщения является параметром, который наиболее полно коррелирует с объемом послеродового кровотечения и нарушением гемостаза (87). Определение до операции фибрин мономеров или продуктов деградации фибрина может также позволить стратифицировать риск интраоперационной кровопотери (88, 89).
Традиционные лабораторные тесты обычно выполняют с использованием плазмы, из которой извлечены тромбоциты и другие клетки крови, и, таким образом, они не отражают истинный физиологический процесс свертывания (90). Традиционные лабораторные тесты не обеспечивают быстрый анализ фибринолиза, дисфункции тромбоцитов или ответную реакцию системы свертывания крови на травму или операцию. Систематический обзор выявил, что отклонения от нормы традиционных лабораторных тестов не прогнозирует интра- и послеоперационное кровотечение (91). Возможны ложноположительные и ложноотрицательные результаты (92), что требует дальнейшего исследования пациентов и привлечения дополнительных финансов. Руководство Италии рекомендует повсеместное определение ПВ, АЧТВ и количества тромбоцитов перед операцией (46). Но у пациентов без повышенной кровоточивости или заболеваний с геморрагическим компонентом в анамнезе традиционные лабораторные тесты обычно не рекомендуются (33, 34, 47, 59, 80, 82, 93–95). Предлагается выполнение отдельных лабораторных тестов, поскольку такой шаг более экономически выгоден и научно обоснован (92, 95). Исследование АЧТВ, ПВ, МНО, фибриногена и количества тромбоцитов перед операцией обосновано у пациентов с заболеваниями с геморрагической составляющей, повышенной кровоточивостью в анамнезе или по четким клиническим показаниям (например, при синдроме HELLP [гемолиз, увеличение ферментов печени, низкое количество тромбоцитов], заболеваниях печении, лейкозе или гемофилии) (34, 46). В настоящее время научная база в поддержку дополнительного повсеместного экспресс-исследования INR в предоперационных условиях для прогнозирования тенденции к кровотечению невелика, в то же время многие разработанные в последние годы аппараты позволяют получить результаты, которые сопоставимы с лабораторным исследованием.
5.1.4.3. Предоперационное использование экспресс-мониторинга гемостаза
Экспресс-мониторинг гемостаза перед операцией не направлен на прогнозирование кровотечения во время или после операции (96–100). Экспресс-мониторинг гемостаза в отличие от традиционных лабораторных тестов разработан для быстрой диагностики причины кровотечения, что имеет особо важное значение для интраоперационного исследования. Экспресс мониторинг гемостаза перед операцией, будучи примененным без особых показаний, маловероятно является экономически эффективным, но может быть обоснован в комбинации с традиционными лабораторными тестами у пациентов с геморрагическим диатезом, таким как дефицит фактора Виллебранда, фактора XII, гемофилия А с дисфибриногенемией.
5.1.4.4. Какова роль генетических предикторов?
У больных нейрохирургического профиля полиморфизм фактора некроза опухоли альфа сопровождается повышенным риском кровотечения (102, 103). Низкая концентрация ингибитора активатора плазминогена 1 (PAI-1) коррелирует с повышенным риском кровотечения при трансуретральной резекции предстательной железы (104); полиморфизм PAI-1 может также сказываться на риске кровотечения в кардиохирургии (105). Полиморфизм GBIIIa может усугублять кровотечение в кардиохирургии после исходного применения аспирина (106). Генотип II ангиотензин превращающего фермента может ассоциироваться с уменьшением кровопотери у гериатрических пациентов при артропластике тазобедренного сустава (107). Кроме этого, полиморфизм выявлен для семи различных факторов, что может способствовать изменчивости тенденции к кровоточивости (108). Полиморфизм Е-селектина также был зафиксирован как фактор риска увеличения кровотечения при искусственном кровообращении (109).
В настоящее время невозможно дать рекомендации относительно значения генетического тестирования для определения риска кровотечения.
5.1.4.5. Каков наилучший подход для исследования гемостаза перед операцией?
Анализ анамнеза повышенной кровоточивости, включая физикальное исследование, остается наилучшим инструментом идентификации пациентов с повышенным риском геморрагических осложнений в периоперационный период. Если анамнез в отношении кровоточивости позитивен, имеют место клинические проявления тенденции к кровоточивости или планируемая операция нуждается в особом анализе, показано полноценное исследование. В противном случае единственным узловым исследованием крови является определение групп крови по АВО (110).
Продолжение следует
По Kozek-Langenecker S.A., Afshari A., Albaladejo P., Santullano C.A., De Robertis E., Filipescu D.C., Fries D., Görlinger K., Haas .T, Imberger G., Jacob M., Lancé M., Llau J., Mallett S., Meier J., Rahe-Meyer N., Samama C.M., Smith A., Solomon C., Van der Linden P., Wikkelsø A.J., Wouters P., Wyffels P.. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology // Eur. J. Anaesthesiol. – 2013. V. 30, N6. – P.270-382. doi: 10.1097/EJA.0b013e32835f4d5b
Подготовил проф. Беляев А.В.
