Лечение пациентов с тяжелым периоперационным кровотечением. Рекомендации Европейской Ассоциации Анестезиологов. Часть X
5.1.3. Экспресс-мониторинг гемостаза
В экспресс-методах мониторинга используется цельная крови. К ним прибегают в отделении ургентной помощи, операционной или центральной лаборатории. Временной интервал получения результатов при реализации экспресс-методов короче, чем в случаях использования стандартных лабораторных тестов. Как и при анализе стандартными лабораторными методами, экспресс-методы могут быть реализованы с использованием различных аналитических подходов и реагентов, поэтому данный раздел сконцентрируется на методах лабораторного анализа. Для исследования в целом используется тромбоэластография (TEG; Haemoscope Inc., Niles,m IL) или тромбоэластометрия (ROTEM; Tem International GmbH, Munich, Germany), которые основываются на сопоставимых принципах. Если иное не подчеркивается, термин «экспресс-мониторинг гемостаза» в данном разделе подразумевает метод тромбоэластографии/тромбоэластометрии (TEG / ROTEM).
5.1.3.1. Параметры, регистрируемые экспресс-методами анализа системы гемостаза
Пробы крови для экспресс-анализа системы свертывания крови помещают в камеру исследования и погружают ось. Запускают осцилляцию и при движении оси регистрируют вискоэластические свойства образца. По мере образования сгустка полимеризация фибрина постепенно меняет вискоэластичность образца. В целом, экспресс-метод исследования гемостаза является более репрезентативным способом анализа свертывания in vivo, чем традиционные лабораторные тесты.
В отличие от традиционных лабораторных тестов экспресс-методы мониторинга регистрируют не только полимеризацию фибрина. Характеристика образования сгустка и его разрушения может анализироваться на протяжении 60 мин интервала, а динамика коагуляции может быть представлена в виде графика. Числовые показатели характеризуют скорость и качество образования сгустка.
Начало свертывания. Определяется как время реакции (r) или время свертывания (CT, от англ. clotting time). Оба параметра отражают временной интервал до достижения амплитуды 2 мм (т. е. начальные процессы формирования сгустка, особенно зависимые от образования тромбина) (42).
Образование сгустка. Время увеличения амплитуды от 2 до 200 мм, выражаемое как временной интервал k или время образования сгустка (CFT clot formation time). Угол альфа (a) (касательная склона между амплитудой 2 мм и 20 мм) обеспечивает дополнительной информацией о скорости образования сгустка.
Плотность сгустка. Максимальная амплитуда (MA, от англ. maximum amplitude) или максимальная плотность сгустка (MCF, от англ. maximum clot firmness), выражаемые в мм, отражают комбинированное влияние агрегации тромбоцитов и полимеризации фибрина. Для анализа плотности сгустка могут также использоваться показатели упругость сгустка (G) и максимальная эластичность сгустка (MCE, от англ. maximum clot elasticity). G и MCE обладают нелинейной зависимостью от МА и MCF, соответственно, делая их концептуально и статистически значимыми (43, 44). Амплитуды в каждой временной точке (А5, А10 и др.) могут быть использованы для прогнозирования максимальной плотности сгустка.
Стабильность сгустка. Ее определяют по уменьшению плотности сгустка после достижения МА или MCF, и обычно выражают в виде индекса лизиса (LY30 или L130; % остающейся плотности сгустка через 30 мин после МА или СТ соответственно). Также используется показатель максимальный лизис (ML; максимальный % уменьшения амплитуды [от MCF], регистрируемый на протяжении периода исследования). Уменьшенный индекс лизиса или большой ML могут указывать на гиперфибринолиз.
5.1.3.2. Обычно используемые модифицирующие состояние крови вещества для экспресс-метода исследования гемостаза
Экспресс-метод мониторинга гемостаза может быть выполнен использованием одной лишь рекальцифицированной цитратной крови (NATEM). Часто для ускорения коагуляции могут быть добавлены активаторы. Модифицирующие вещества могут дать основание предположить причину наблюдаемой коагулопатии. Ниже приводятся наиболее часто используемые методы исследования.
Внутренняя активация (kaoTEG или INTEM). Добавление контактного активатора (например, каолина или элаговой кислоты) стимулирует внутреннюю активацию, обеспечивая исследование, аналогичное АЧТВ.
Внешняя активация (rapidTEG или EXTEM). Добавление (рекомбинантного) тканевого фактора (ТФ) ведет к активации свертывания внешним механизмом, неся информацию, аналогичную ПВ.
Антикоагулянтный эффект гепарина (hepTEG или HEPTEM). Добавление гепариназы к активированному внутренним механизмом образцу крови вызывает разрушение гепарина в крови, позволяя выявить коагулопатию, связанную с гепарином.
Качество фибринового сгустка (функциональный фибриноген [FF] или FIBTEM). Основывается на добавлении ингибитора тромбоцитов (например, абциксимаба или цитохаласина D) к образцу, активируемому внешним механизмом. В тесте регистрируется прочность фибринового сгустка. Уменьшение силы сгустка в тесте FF / FIBTEM обычно свидетельствует о дефиците фибриногена. Адекватная плотность сгустка на фоне сниженной суммарной плотности у пациента с кровотечением может свидетельствовать о дефиците тромбоцитов.
Гиперфибринолиз (например, исследование APTEM). Основан на добавлении антифибринолитического препарата апротинина к пробе, активируемой внешним механизмом. Улучшение свертывания за счет апротинина свидетельствует о гиперфибринолизе.
Устройства для экспресс-анализа содержат несколько каналов, позволяя выполнять несколько исследований (например, внешнего, внутреннего механизмов, фибриногена, гиперфибринолиза) одновременно.
Продолжение следует
По Kozek-Langenecker S.A., Afshari A., Albaladejo P., Santullano C.A., De Robertis E., Filipescu D.C., Fries D., Görlinger K., Haas .T, Imberger G., Jacob M., Lancé M., Llau J., Mallett S., Meier J., Rahe-Meyer N., Samama C.M., Smith A., Solomon C., Van der Linden P., Wikkelsø A.J., Wouters P., Wyffels P.. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology // Eur. J. Anaesthesiol. – 2013. V. 30, N6. – P.270-382. doi: 10.1097/EJA.0b013e32835f4d5b
Подготовил проф. Беляев А.В.
