Лечение пациентов с тяжелым периоперационным кровотечением. Рекомендации Европейской Ассоциации Анестезиологов. Часть IX
3. ВВЕДЕНИЕ
Работники системы здравоохранения сталкиваются с растущими сложностями отслеживания научных данных относительно векторов трансфузии в периоперационный период, поскольку количество опубликованных исследований, посвященной этой проблеме, на протяжении последних 20 лет существенно увеличилось. Только лишь на протяжении последних 10 лет более 100 различных медицинских журналов опубликовали соответствующие систематические обзоры (1). Это не только отражает многообразие, присущее трансфузионной медицине, но и развитие альтернативных трансфузии методов и рост приверженности доктрине доказательной медицины в периоперационной практике. Следовательно, есть настойчивая необходимость совершенствовать научно-обоснованные рекомендации по трансфузии для работников системы здравоохранения и исследователей.
Особенно велика потребность в анализе увеличивающегося количества фактов в поддержку стратегий рестриктивной трансфузионной практики как не только безопасных, но и потенциально несущих позитивные последствия с точки зрения летальности, осложнений, исходов после операции и показателей продолжительности жизни у пациентов кардиохирургического и некардиохирургического профиля (2–9). Эти научные факты ставят под сомнение всевозрастающую практику аллогенной гемотрансфузии в периоперационный период, особенно в кардиохирургии, где у 40–90% пациентов прибегают к трансфузии препаратов крови, на что приходится 10–15% национальных запасов крови (10–14). Также велика потребность рассмотреть вопросы о возможных ресурсах, связанных с агрессивным использованием препаратов крови, т. к. их приготовление и хранение весьма дорогостоящи (15, 16).
Растет количество научных данных, свидетельствующих, что мероприятия по профилактике нарушений системы свертывания крови и ее мониторингу, такие как применение антифибринолитических препаратов, экспресс методов (например, тромбоэластографии, тромбоэластометрии) и инфузионной терапии, значимы для качественного шага вперед и, возможно, являются альтернативными подходами к ограничению гемотрансфузии и уменьшению кровотечения в периоперационный период (17–20). Но поскольку большинство из современных показаний для гемотрансфузии или использования альтернативных методов основаны на научных фактах не высокого качества, существует потребность в хорошо спланированных и реализованных клинических исследованиях и систематических обзорах высокого качества (21). Многие существующие данные следуют из ретроспективных исследований (с присущими им внутренними ограничениями) и особенно велика потребность в рандомизированных клинических исследованиях.
Данные рекомендации Европейской Ассоциации анестезиологов преследуют цель представить современный обзор и синтез научных фактов с выводами, которые могут обеспечить практического врача безопасными и экономически эффективными стратегиями уменьшения значимого, не связанного с анатомическим повреждением, кровотечения в периоперационный период и максимального предотвращения кровопотери. Кроме этого, данные рекомендации выявляют пробелы научного знания и новые клинические запросы, которые станут основой формирования дизайна будущих клинических исследований. Принимая во внимание различия трансфузионной практики среди стран, стационаров, специальностей, при различных операциях, потребуются согласованные усилия для быстрой имплементации данных рекомендаций, продвижения безопасной и адекватной клинической ситуации практики гемотрансфузии, исключения ненужной трансфузии, прекращения использования потенциально неблагоприятных подходов и исследования новых направлений (22–27).
5. МОНИТОРИНГ СИСТЕМЫ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ
5.1. Лабораторное исследование в периоперационный период
5.1.1. Введение
Традиционно мониторинг в периоперационный период основывается на клинической интерпретации и стандартных лабораторных методах. Но большинство из последних были разработаны для регистрации дефицита факторов свертывания крови, а не прогнозирования риска кровотечения или формирования вектора терапии отклонений в системе свертывания крови. Более того, приемлемость стандартных лабораторных методов в ургентных ситуациях ограничена временем получения результата в связи с потребностью в транспортировке пробы крови и подготовки плазмы для исследования (29–32). В противоположность этому вискоэластический экспресс мониторинг обеспечивает быстрый интраоперационный диагноз причины повышенной кровоточивости. В данном разделе анализируются методы исследования для диагностики состояния гемостаза в периоперационный период.
5.1.2. Стандартные лабораторные методы мониторинга системы свертывания крови
Стандартные лабораторные методы могут быть выполнены с использованием автоматических анализаторов, при этом аппараты, реагенты, методы детекции разнятся между лечебными учреждениями. Но принципы, заложенные в основу стандартных лабораторных методов, сопоставимы вне зависимости от метода исследования.
5.1.2.1. Активированное частичное тромбопластиновое время
В активированном частичном тромбопластиновом времени (АЧТВ) регистрируется суммарная целостность внутреннего и внешнего механизмов системы свертывания крови. Рекальцифинированную цитратную плазму инкубируют при 37оС с частичным тромбопластином и активатором (33, 34). Регистрируют время образования сгустка. На АЧТВ оказывает влияние концентрация фибриногена, факторов свертывания II, V, VIII, IX, XI, XII, а также температура, рН, гепарин, прием пероральных антикоагулянтов (35). АЧТВ в большей степени отражает количественный недостаток множества факторов свертывания, чем дефицит отдельных из них.
5.1.2.2. Протромбиновое время
В протромбиновом времени (ПВ) регистрируют целостность внешнего и конечного этапов; на нем сказывается концентрация фибриногена и факторов свертывания II, V, VII, X. Рекальцифицированную цитратную плазму и тканевой тромбопластин инкубируют при 37оС. Время образования сгустка регистрируют как и в методе АЧТВ. Определение ПВ может быть стандартизировано преобразованием показателя в международное нормализованное отношение (INR) для обеспечения мониторинга антикоагулянтной терапии кумаринами.
5.1.2.3. Концентрация фибриногена
Фибриноген необходим для эффективного свертывания крови и является первым фактором, потребляющимся при массивной кровопотере и гемодилюции (36). Его концентрацию зачастую определяют непрямым способом с использованием метода Калусса (37). Разведенную цитратную плазму активируют тромбином и регистрируют время образования сгустка аналогично тестам ПВ и АЧТВ. Концентрация фибриногена обратно пропорциональна времени свертывания крови и рассчитывается использованием калибровочных стандартов. Метод Клаусса чувствителен к гепарину, продуктам деградации фибриногена (35), коллоидам, таким как гидроксиэтилкрахмалы (38–40). Концентрацию фибриногена можно также зарегистрировать использованием основанных на ПВ методов, хотя такой путь для клинического использования может быть спорным (41). В качестве альтернативы доступны иммунологические методы, основанные на использовании антител к фибриногену, которые регистрируют количество, но не функциональную пригодность фибриногена.
5.1.2.4. Количество тромбоцитов
В периоперационный период обычно регистрируют количество (концентрацию) тромбоцитов. Однако такой подход не позволяет определить функциональную активность тромбоцитов.
5.1.2.5. Регистрация отдельных факторов свертывания
Тестирование отдельных факторов свертывания, включая II, V, VII, VIII, IX, X, XIII, может быть использовано для подтверждения дефицита конкретного фактора (например, врожденного генеза). Могут регистрироваться иные биомаркеры свертывания и фибринолиза, например, D-димер для исключения тромбоэмболии легочной артерии и глубокого венозного тромбоза.
Продолжение следует
По Kozek-Langenecker S.A., Afshari A., Albaladejo P., Santullano C.A., De Robertis E., Filipescu D.C., Fries D., Görlinger K., Haas .T, Imberger G., Jacob M., Lancé M., Llau J., Mallett S., Meier J., Rahe-Meyer N., Samama C.M., Smith A., Solomon C., Van der Linden P., Wikkelsø A.J., Wouters P., Wyffels P.. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology // Eur. J. Anaesthesiol. – 2013. V. 30, N6. – P.270-382. doi: 10.1097/EJA.0b013e32835f4d5b
Подготовил проф. Беляев А.В.
