Лечение пациентов с тяжелым периоперационным кровотечением. Рекомендации Европейской Ассоциации Анестезиологов. Часть VII
Гепарин
Мы рекомендуем купировать тяжелое кровотечение, связанное с внутривенным введением нефракционированного гепарина (НФГ), внутривенным применением протамина в дозе 1 мг на 100 ед НФГ, вводимого на протяжении предшествующих 2–3 ч (1А).
Мы полагаем, что в случаях тяжелого кровотечения, обусловленного подкожным введением НФГ, не купируемого внутривенным введением протамина в дозе 1 мг на 100 ед НФГ, с терапевтической целью может быть применено постоянное введение протамина внутривенно в дозе, подбираемой по данным АЧТВ (2С).
Мы полагаем, что в случаях тяжелого кровотечения, связанного с подкожным введением низкомолекулярного гепарина (НМГ), следует с терапевтической целью применить внутривенное введение протамина в дозе 1 мг на 100 анти-FXa ед введенного НМГ (2С).
Мы полагаем, что в случаях тяжелого кровотечения, связанного с подкожным введением НМГ, при отсутствии ответной реакции на исходно примененный протамин возможно назначение с терапевтической целью повторного введения протамина (0,5 мг на 100 ед анти-FXa ед примененного НМГ) (2С).
Фондапаринукс
Мы полагаем, что вопрос о применении rFVIIa мог бы быть рассмотрен для лечения тяжелого кровотечения, связанного с подкожным применением фондапаринукса (нелицензированное использование) (2С).
Антагонисты витамина К
Мы рекомендуем не прекращать применение антагонистов витамина К при операциях на коже, стоматологических вмешательствах и операциях на ротовой полости, гастроскопии и колоноскопии (даже при планировании биопсии, но не полипэктомии), а также при большинстве офтальмологических операций (в основном на передней камере, например, при катаракте), хотя витреоретинальные операции иногда выполняют у пациентов, получающих антагонисты витамина К (1С).
Мы рекомендуем, чтобы у пациентов группы малого риска (например, с мерцательной аритмией при оценке по шкале CHADS2 £ 2, через 3 мес и более после нерецидивирующего венозного тромбоза) и нуждающихся во вмешательствах на фоне INR < 1,5, прием антагонистов витамина К был прекращен за 5 сут до операции. Потребности в связующей (бриджинг) терапии нет. Следует проконтролировать INR за сутки до операции и назначить 5 мг витамина К перорально, если INR более 1,5 (1С).
Мы рекомендуем связующую (бриджинг) терапию для пациентов большого риска (например, с мерцательной аритмией и оценкой по шкале CHADS2 > 2, пациентов с рецидивирующим венозным тромбозом при продолжительности лечения < 3 мес, пациентов с искусственным клапаном). Сутки 5: последний прием антагониста витамина К; сутки 4: гепарина нет; сутки 3 и 2: подкожное введение низкомолекулярного гепарина в терапевтической дозе два раза в сутки или подкожное введение нефракционированного гепарина два или три раза в сутки; сутки 1: госпитализация и регистрация INR; сутки 0: операция (1С).
Мы рекомендуем, чтобы в вышеуказанных группах 1 и 2 прием антагониста витамина К был возобновлен вечером после операции. Низкомолекулярный гепарин следует продолжать после операции до выявления целевого INR при двух его регистрациях (1С).
Мы рекомендуем, чтобы в выше охарактеризованной группе 3 применение гепарина (нефракционированного или низкомолекулярного) было восстановлено через 6–48 ч после операции. Прием антагониста витамина К может быть возобновлен после достижения хирургического гемостаза (1С).
Мы рекомендуем, чтобы пациентам, принимающим антагонисты витамина К, которым выполняются ургентные операции или у которых развиваются геморрагические осложнения, был назначен КПК (25 ед FIX / кг) (1В).
Мы рекомендуем определять клиренс креатинина у пациентов, принимающих новые пероральные антикоагулянты, которым назначена операция (1В).
Новые пероральные антикоагулянты
Мы полагаем, что прием новых пероральных антикоагулянтов не следует прекращать при операциях на коже, стоматологических вмешательствах и других операциях на ротовой полости, гастроскопии и колоноскопии (даже при планировании биопсии, за исключением полипэктомии), а также при большинстве офтальмологических операциях (в основном на передней камере глаза, например, по поводу катаракты), хотя витреоретинальные операции иногда выполняют у пациентов, принимающих новые пероральные антикоагулянты (2С).
Мы рекомендуем, что у пациентов группы малого риска (например, с мерцательной аритмией при оценке по шкале CHADS2 2, через 3 мес и более после нерецидивирующего венозного тромбоза) и нуждающихся во вмешательстве на фоне нормального гемостаза (нормальное тромбиновое время в разведении или нормальный уровень анти-FXa) прием новых пероральных антикоагулянтов может быть прекращен за 5 сут до операции. Потребности в связующей (бриджинг) терапии нет (1С).
У пациентов, принимающих ривароксабан, апиксабан, эдоксабан, и в случаях использования дабигатрана, когда клиренс креатинина более 50 мл/мин, мы полагаем использовать связующую (бриджинг) терапию у больных высокой степени риска (например, с мерцательной аритмией и оценкой по шкале CHADS2 > 2, рецидивирующим венозным тромбозом при продолжительности лечения < 3 мес). Сутки 5: последний прием нового перорального антикоагулянта. Сутки 4: гепарина нет. Сутки 3: низкомолекулярный или нефракционированный гепарин в терапевтической дозе. Сутки 2: подкожное введение низкомолекулярного или нефракционированного гепарина. Сутки 1: последняя инъекция низкомолекулярного гепарина (утром, т. е. за 24 ч до операции) или нефракционированного гепарина при двукратном введении (т. е. последняя доза за 12 ч до операции), госпитализация и регистрация тромбинового времени в разведении или специфического анти-FXa. Сутки 0: операция (2С).
У пациентов, принимающих дабигатран, при клиренсе креатинина в пределах 30–50 мл/мин мы полагаем следует прекратить новый пероральный антикоагулянт за 5 сут до операции без связующей (бриджинг) терапии (2С).
Мы полагаем, что в группах 2 и 3 гепарин (нефракционированный или низкомолекулярный) следует возобновить через 6–72 ч после вмешательства, принимая во внимание риск кровотечения. Прием нового перорального антикоагулянта можно возобновить при условии обеспечения адекватного хирургического гемостаза (2С).
Продолжение следует
По Kozek-Langenecker S.A., Afshari A., Albaladejo P., Santullano C.A., De Robertis E., Filipescu D.C., Fries D., Görlinger K., Haas .T, Imberger G., Jacob M., Lancé M., Llau J., Mallett S., Meier J., Rahe-Meyer N., Samama C.M., Smith A., Solomon C., Van der Linden P., Wikkelsø A.J., Wouters P., Wyffels P.. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology // Eur. J. Anaesthesiol. – 2013. V. 30, N6. – P.270-382. doi: 10.1097/EJA.0b013e32835f4d5b
Подготовил проф. Беляев А.В.
