Лечение пациентов с тяжелым периоперационным кровотечением. Рекомендации Европейской Ассоциации Анестезиологов. Часть VI
Желудочно-кишечное кровотечение из верхних отделов
Мы рекомендуем, чтобы лечение острого кровотечения из варикозно расширенных вен обеспечивала мультидисциплинарная команда. Должен быть в наличии конкретный мультимодальный протокол лечения кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (1С).
Мы рекомендуем, чтобы в состав терапии на первых этапах было включено немедленное назначение вазопрессоров (соматостатина или терлиприссина) для уменьшения кровотечения и интервенционная эндоскопия. При госпитализации следует обязательно назначить антибиотики (1А).
Транэксамовая кислота уменьшает летальность, но не повторное возникновение кровотечения (В).
rFVIIa следует использовать только как терапию отчаяния; мы не рекомендуем рутинное назначение препарата (1С).
Коагулопатия и заболевания почек
Экспресс методы определения функции тромбоцитов и времени кровотечения не обеспечивают необходимой информацией о функции тромбоцитов при уремии и в таких случаях не позволяют спрогнозировать кровотечение (С).
Мы полагаем, что при уремии следует использовать терапию конъюгированным эстрогеном (2С).
Мы полагаем, что для уменьшения кровотечения во время операции и для лечения острого кровотечения у пациентов с уремией следует рассмотреть вопрос о применении десмопрессина (2С).
В подобных ситуациях отсутствуют научно обоснованные данные в поддержку использования rFVIIa.
Операции у детей
Мы полагаем для своевременного обнаружения дефектов в системе свертывания крови (включая дилюционную коагулопатию и гиперфибринолиз) в периоперационный период следует использовать анализ системы свертывания крови применением экспресс мониторинга (ротаметрической тромбоэластометрии / тромбоэластрографии) (2С).
Четкие рекомендации относительно выбора инфузионной терапии для инфузионного замещения у детей в периоперационный период дать невозможно (С).
Мы полагаем, что при кровотечении тяжелой степени в периоперационный период как критерий принятия решения о гемотрансфузии безопасной может быть критическая пороговая концентрация гемоглобина 80 г/л (2С).
Мы полагаем, что вопрос о трансфузии тромбоцитов может быть рассмотрен при количестве тромбоцитов < 50000–100000 мкл-1 (2С).
При кровотечении у детей невозможно дать четкие рекомендации относительно показаний и дозы свежезамороженной плазмы, но имели место сообщения о побочных эффектах тяжелой степени (С).
Мы полагаем, что у детей с кровотечением для увеличения концентрации фибриногена сверх целевого уровня 1,5–2,0 г/л или FIBTEM MCF > 7 мм может использоваться концентрат фибриногена (30–50 мг/кг) или криопреципитат (5 мг/кг) (2С).
Мы полагаем, что при отсутствии иных источников фибриногена может быть применена свежезамороженная плазма (2С).
Данные по КПК у детей ограничены и рекомендации по дозам даны быть не могут (С).
Рекомендации по использованию концентрата FXIII у детей с кровотечением даны быть не могут.
Мы рекомендуем не использовать rFVIIa у детей (1С).
Мы полагаем не следует повсеместно использовать десмопрессин при отсутствии гемофилии А или умеренно выраженной болезни Виллебранда (2С).
Мы полагаем, что у детей кардиохирургического и некардиохирургического профиля для уменьшения кровопотери и потребности в гемотрансфузии в периоперационный период следует использовать антифибринолитическую терапию (2А).
Антитромбоцитарные препараты
Мы рекомендуем, чтобы в периоперационный период в большинстве хирургических ситуациях, особенно в кардиохирургии, была продолжена терапия аспирином (1С).
При условии рассмотрения вопроса об отмене аспирина мы рекомендуем временной интервал 5 сут (1С).
При интра- и послеоперационном кровотечении, отчетливо связанном с аспирином, мы полагаем следует рассмотреть вопрос о трансфузии тромбоцитов (доза 0,7 ´ 1011 [т.е. два стандартных концентрата] на 7 кг массы тела у взрослых) (2С).
Клопидогрель увеличивает кровотечение в периоперационный период. В случаях повышенного риска кровотечения мы рекомендуем, чтобы препарат был отменен на срок не более 5 сут (1С).
Прасугрель увеличивает кровотечение в периоперационный период. В случаях повышенного риска кровотечения мы рекомендуем, что препарат следует отменить на срок не более 7 сут (1С).
Мы рекомендуем возобновить терапию антитромбоцитарным препаратом после операции как можно раньше для предотвращения активации тромбоцитов (1С).
Мы полагаем, что первый прием клопидогреля или прасугреля должен быть обеспечен не позже 24 ч после закрытия кожи. Мы также полагаем, что первая доза не должна быть нагрузочной (2С).
Мы рекомендуем отложить плановую операцию после коронарного стентирования (как минимум, на срок от 6 до 12 недель после стентирования чисто металлическим стентом и один год – препарат-элютирующим стентом) (1С).
Мы рекомендуем, чтобы при ургентной операции или в подобной ситуации относительно использования антитромбоцитарных препаратов в периоперационный период решение принял консилиум мультидисциплинарной команды (1С).
Мы полагаем, чтобы ургентную операцию или подобное вмешательство выполняли по возможности на фоне комбинации аспирина/клопидогреля или аспирина/прасугреля или, как минимум, на фоне только лишь использования аспирина (2С).
Мы полагаем, чтобы в случаях интра- или послеоперационного кровотечения, отчетливо связанном с клопидогрелем или прасугрелем, был рассмотрен вопрос о трансфузии тромбоцитов (доза 0,7 ´ 1011 [т.е. два стандартных концентрата] на 7 кг массы тела у взрослых) (2С).
В соответствии с фармакологическими данными мы полагаем, что эффекты тикагрелора могут быть сопоставимыми с таковыми у клопидогреля (т. е. интервал отмены 5 сут) (2С).
Трансфузия тромбоцитов может быть неэффективной для лечения кровотечения, отчетливо связанного с тикагрелором, который был применён за 12 ч до этого (2С).
Продолжение следует
По Kozek-Langenecker S.A., Afshari A., Albaladejo P., Santullano C.A., De Robertis E., Filipescu D.C., Fries D., Görlinger K., Haas .T, Imberger G., Jacob M., Lancé M., Llau J., Mallett S., Meier J., Rahe-Meyer N., Samama C.M., Smith A., Solomon C., Van der Linden P., Wikkelsø A.J., Wouters P., Wyffels P.. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology // Eur. J. Anaesthesiol. – 2013. V. 30, N6. – P.270-382. doi: 10.1097/EJA.0b013e32835f4d5b
Подготовил проф. Беляев А.В.
