Лечение пациентов с тяжелым периоперационным кровотечением. Рекомендации Европейской Ассоциации Анестезиологов. Часть V
Ортопедические и нейрохирургические операции
При плановых ортопедических операциях мы рекомендуем внедрение протокола гемотрансфузии одновременно с обучением персонала (1В).
Аллогенная гемотрансфузия сопровождается увеличением частоты нозокомиальных инфекций (В).
Инфузия коллоидов пациентам с кровотечением тяжелой степени может усиливать дилюционную коагулопатию за счет дополнительного влияния на полимеризацию фибрина и агрегацию тромбоцитов (С).
Мы считаем, что при ортопедических операциях потребности в отмене монотерапии аспирином нет (1В).
Мы рекомендуем отменять двойную антитромбоцитарную терапию перед неотложным внутричерепным нейрохирургическим вмешательством. Что касается продолжения монотерапии аспирином во время нейрохирургического вмешательства, необходимо сопоставить риск и положительные последствия (1В).
Мы рекомендуем не выполнять ортопедическую операцию на протяжении первых трех месяцев после имплантации чисто металлического стента или на протяжении первых двенадцати месяцев после имплантации препарат элютирующего стента (1С).
Прием в дооперационный период препаратов антагонистов АДФ рецепторов или новых пероральных антикоагулянтов ведет к увеличению риска обширной кровопотери и внутричерепного кровоизлияния, особенно при их комбинаторном использовании (В).
Уменьшение активности тромбоцитов сопровождается ранним образованием гематомы, увеличением внутрижелудочкового кровоизлияния и ухудшением показателей исходов на протяжении трех месяцев после внутримозгового кровоизлияния (С).
Сниженное количество тромбоцитов, низкая концентрация фибриногена и дефицит FXIII являются предикторами геморрагических осложнений при внутримозговом кровоизлиянии, внутричерепном вмешательстве и обширных операциях на спинном мозге, особенно при комбинации факторов (С).
Исследование концентрации фибриногена в плазме до операции обеспечивает большей информацией относительно объема кровопотери и потребности трансфузии, чем стандартные скрининговые тесты (С).
Мы полагаем, что при обширных ортопедических и нейрохирургических операциях для мониторинга гемостаза в периоперационный период следует использовать вискозоэластические показатели (ротаметрическую тромбоэластометрию / тромбоэластографию) (2С).
Интенсивность степени гипокоагуляции при приеме варфарина, определяемая использованием INR, выявляет четкую корреляцию с частотой и степенью геморрагических осложнений, в частности внутримозгового кровоизлияния (С).
Мы полагаем, при тотальном протезировании тазобедренного, коленного суставов и обширной операции на позвоночнике следует применять транэксамовую кислоту (2А).
Транэксамовая кислота, возможно, у некоторых пациентов (тромбоэмболические осложнения в анамнезе, операция по поводу перелома бедра, операция по поводу онкологических заболевания, возраст старше 60 лет, женский пол) вызывает состояние гиперкоагуляции. Поэтому при таких клинических ситуациях вместо рутинного применения препарата мы предлагаем индивидуальный подход путем сопоставления риска и положительных последствий (2А).
Мы полагаем, при выполнении обширных ортопедических операций у пациентов с нейтрализующими антителами к FVIII следует использовать rFVIIa (2С).
При выполнении обширных ортопедических или нейрохирургических операций профилактическое применение rFVIIa не уменьшает периоперационную кровопотерю или потребность в трансфузии у пациентов без гемофилии и отсутствием отклонений в системе свертывания крови. Возможно, препарат увеличивает частоту тромбоэмболических осложнений. Поэтому в таких клинических случаях мы высказываемся против профилактического использования rFVIIa (1В).
Мы рекомендуем рестриктивное применение rFVIIa по нелицензированным показаниям (off-label) у больных с тяжелым кровотечением и отсутствием ответной реакции на другие вмешательства на системе гемостаза (1С).
У пациентов с INR > 1,5 с жизнеопасным кровотечением или внутримозговым кровоизлиянием для быстрого купирования эффектов антагонистов витамина К мы рекомендуем использовать четырех-факторный КПК (20–40 ед/кг) с дополнительным назначением витамина К (10 мг внутривенно медленно) (1С).
При выполнении обширных ортопедических операций у пациентов с нейтрализующими антителами к FVIII мы полагаем следует использовать активированные КПК (например, FEIBA, шунтирующих влияние ингибитора FVIII) (2C).
Новые пероральные антикоагулянты, такие как ривароксабан и дабигатран, возможно, интенсифицируют хирургическое кровотечение и вызывают прогрессирование внутримозгового кровоизлияния. Мы полагаем, что в качестве неспецифических антагонистов при жизнеопасном кровотечении или внутримозговом кровоизлиянии могут использоваться КПК, FEIBA или rFVIIIa (2С).
Операции на внутренних органах и трансплантация
Несмотря на то, что при хроническом заболевании печени ПВ, АЧТВ и INR свидетельствуют о коагулопатии, глобальные тесты системы свертывания (генерация тромбина и тромбоэластография / ротационная тромбоэластометрия) позволяют считать, что гемостаз стабилен (С).
У пациентов с хроническим заболеванием печени умеренное удлинение перед операцией ПВ и INR не позволяет спрогнозировать кровотечение (С).
Мы высказываемся против использования свежезамороженной плазмы перед выполнением манипуляций для коррекции умеренного увеличения INR (1C).
Перед биопсией печени в качестве порога для назначения трансфузии тромбоцитов мы полагаем считать количество тромбоцитов <= 50000 мкл-1 (2С).
PFA-100 не является инструментом для прогнозирования риска кровотечения при циррозе (С).
На время кровотечения влияние оказывает множество факторов. Оно не несет пользу при стратификации риска кровотечения (С).
Мы рекомендуем, что при острой недостаточности печени умерено увеличенный INR перед инвазивными вмешательствами корректировать не следует, за исключением потребности во введении датчика монитора внутричерепного давления (1С).
При ортотопической трансплантации печени рестриктивный подход к инфузионной терапии, флеботомия, применение вазопрессоров, протокольный подход к трансфузии, возможно, сопровождаются уменьшением частоты трансфузии (С).
Мы рекомендуем использовать периоперационный мониторинг гемостаза ротаметрической тромбоэластометрией / тромбоэластографией для целевой коррекции коагулопатии (1С).
При трансплантации печени антифибринолитическая терапия уменьшает кровопотерю и потребность в трансфузии (В).
Мы рекомендуем антифибринолитические препараты для лечения фибринолиза (на основании микрососудистой кровоточивости или данных лизиса сгустка при тромбоэластографии/ротаметрической тромбоэластометрии), а не для повсеместной профилактики. Трупный трансплантат (т. е. донорство после смерти сердца) увеличивает риск фибринолиза после реперфузии (1С).
Мы рекомендуем не использовать rVIIa для профилактики; rVIIa следует приенять только в качестве жизнеспасающей терапии при неконтролируемом кровотечении (1А).
Экспресс анализ функции тромбоцитов может позволить стратифицировать риск и рационизировать трансфузию тромбоцитов у пациентов, принимающих антитромбоцитарные вещества (С).
Низкое ЦВД и рестриктивная инфузионная терапия уменьшают кровотечение во время резекции печени (В).
Мы полагаем, что у пациентов с циррозом печени, которым выполняется резекция печени, следует рассмотреть вопрос о применении антифибринолитических препаратов (2С).
Продолжение следует
По Kozek-Langenecker S.A., Afshari A., Albaladejo P., Santullano C.A., De Robertis E., Filipescu D.C., Fries D., Görlinger K., Haas .T, Imberger G., Jacob M., Lancé M., Llau J., Mallett S., Meier J., Rahe-Meyer N., Samama C.M., Smith A., Solomon C., Van der Linden P., Wikkelsø A.J., Wouters P., Wyffels P.. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology // Eur. J. Anaesthesiol. – 2013. V. 30, N6. – P.270-382. doi: 10.1097/EJA.0b013e32835f4d5b
Подготовил проф. Беляев А.В.
