Лечение пациентов с тяжелым периоперационным кровотечением. Рекомендации Европейской Ассоциации Анестезиологов. Часть IV
Алгоритмы для конкретных клинических ситуаций
Сердечно-сосудистая хирургия
Отмена терапии аспирином увеличивает риск тромбозов; продолжение терапии аспирином повышает вероятность кровотечения (А).
Отмена терапии клопидогрелем вызывает рост риска тромбозов; продолжение лечения клопидогрелем – возможность кровотечения (А).
Мы рекомендуем, чтобы профилактическое введение низкомолекулярного гепарина было обеспечено за 8–12 ч до планового аортокоронарного шунтирования. Такой шаг не повышает риск кровотечения в периоперационный период (1В).
Мы рекомендуем перед аортокоронарным шунтированием рассмотреть вопрос о применении транэксамовой кислоты или ЭАКК.
Мы полагаем при плановом аортокоронарном шунтировании рассмотреть вопрос о профилактическом внутривенном введении 2 г концентрата фибриногена пациентам с концентрацией фибриногена < 3,8 г/л, поскольку такой шаг, возможно, уменьшает кровопотерю (2С).
КПК эффективен для быстрого купирования эффекта пероральных антикоагулянтов перед кардиохирургическим вмешательством (А).
Мы рекомендуем, чтобы при кардиохирургических операциях высокого, среднего и низкого риска для уменьшения кровотечения в периоперационный период был рассмотрен вопрос об интраоперационном применении транэксамовой кислоты и ЭАКК (1А).
Мы рекомендуем после операции с аортокоронарным шунтированием локальное введение транэксамовой кислоты в грудную клетку для уменьшения кровопотери (1С).
Мы рекомендуем, чтобы при кардиохирургическом вмешательстве для уменьшения периоперационной кровопотери под контролем экспресс метода вискоэластического мониторинга системы свертывания крови был внутривенно введен концентрат фибриногена (1В).
Мы полагаем, что вопрос об использовании рекомбинантного FVIIa во время кардиохирургического вмешательства может быть рассмотрен у пациентов с некупируемым кровотечением, когда традиционные подходы к коррекции гемостаза не дали эффекта (2В).
Мы полагаем, что антитромбоцитарная терапия аспирином или клопидогрелем может быть применена в ранний послеоперационный период без увеличения риска послеоперационной кровопотери (2С).
Мы полагаем, что rFVIIa может быть рассмотрен для оказания помощи пациентам с некупируемым кровотечением после кардиохирургических операций при неэффективности традиционных подходов к коррекции гемостаза (2В).
Мы рекомендуем использовать стандартизированные алгоритмы коррекции гемостаза с исходно предопределенными реперными точками принятия решения (1А).
Гинекологическое (неакушерское) кровотечение
Мы полагаем, что не следует использовать нормоволемическую гемодилюцию, т. к. это не уменьшает потребность в аллогенной трансфузии (2А).
При гинекологических операциях (включая по поводу онкологических заболеваний) реинфузия клеток, возможно, уменьшает потребность в аллогенной трансфузии (С).
Мы полагаем использовать препараты железа внутривенно перед операцией для уменьшения потребности в аллогенной трансфузии у гинекологических онкологических пациентов, которым назначена химиотерапия (2В).
Мы полагаем использовать препараты железа для коррекции анемии перед операцией у женщин с меноррагией (2В).
Анализ фибриногена и D-димера у гинекологических онкологических пациентов несет мало полезной информации (С).
При операциях по поводу злокачественных новообразований в гинекологии трансфузия свежезамороженной плазмы в послеоперационный период увеличивает риск венозных тромбоэмболических осложнений (С).
rFVIIa повышает риск тромбоэмболий и в соответствии с результатами исследований не уменьшает летальность (В).
Транэксамовая кислота снижает частоту поздних кровотечений после конизационной биопсии шейки матки (В).
Транэксамовая кислота уменьшает кровопотерю в периоперационный период при гинекологических онкологических операциях (С).
Мы полагаем не следует использовать транэксамовую кислоту при гинекологических операциях по поводу доброкачественных новообразований, например, при миомэктомии (2В).
Кровотечение в акушерстве
Мы рекомендуем, чтобы помощь при кровотечении в периродовый период оказывала мультидисциплинарная команда. Протокол эскалации помощи включает применение утеротонических препаратов, хирургических и/или эндоваскулярных вмешательств, прокоагулянтов (1С).
Необходимо осознавать риск и знать раннюю диагностику тяжелого кровотечения (С).
Мы полагаем, что лечение предлежания плаценты должна обеспечивать мультидисциплинарная команда (2С).
Реинфузия клеток хорошо переносится в акушерстве при условии соблюдения предосторожности в отношении резус иммунизации (С).
Мы полагаем, что использование реинфузии клеток в периоперационный период при Кесаревом сечении, возможно, уменьшает потребность в гомологичной трансфузии после операции и снижает продолжительность госпитализации (2В).
Мы рекомендуем, чтобы для лечения умеренной ( < 95 г/л) и тяжелой ( < 85 г/л) анемии после родов использовались препараты железа для внутривенного введения в сопоставлении с пероральной терапией (1В).
Препараты железа для внутривенного введения уменьшают физическую слабость на 4, 8, 12 недели после родов (В).
Данных в поддержку уменьшения потребности в трансфузии при использовании препаратов железа для внутривенного введения недостаточно.
Мы полагаем, что лечение с использованием эритропоэтина, возможно, корригирует анемию более быстро, чем терапия фолиевой кислотой и препаратами железа (2С).
Мы полагаем, что есть потребность в анализе уровня фибриногена у рожениц с кровотечением, поскольку концентрация < 2 г/л может вычленить пациентов с риском тяжелого послеродового кровотечения (2С).
Количество тромбоцитов < 100´109 л-1 на момент начала родов, особенно в сочетании с концентрацией фибриногена < 2,9 г/л, возможно, свидетельствует о повышенном риске послеродового кровотечения (С).
АЧТВ и ПВ обладают низкой ценностью для прогнозирования послеродового кровотечения (С).
Тромбоэластометрия может позволить выявить акушерскую коагулопатию и гиперфибринолиз и обеспечить целевую гемостатическую терапию (С).
При жизнеопасном послеродовом кровотечении мы полагаем следует использовать протокол трансфузии с фиксированным соотношением препаратов или индивидуализированный подход к назначению прокоагулянтов и факторов свертывания крови (2С).
Принимая во внимание физиологическое увеличение концентрации фибриногена при беременности, мы полагаем, что при лечении гипофибриногенемии, возможно, следует использовать более высокие реперные точки принятия решения (С).
Мы рекомендуем применение транэксамовой кислоты при акушерском кровотечении для уменьшения кровопотери, продолжительности кровотечения и количества единиц препаратов крови для трансфузии (1В).
Мы полагаем, что перед Кесаревым сечением следует рассмотреть вопрос о применении транэксамовой кислоты (2В).
При кровотечении в дородовый период мы полагаем применить транэксамовую кислоту (2В).
Мы полагаем, что вопрос о rFVIIa должен быть рассмотрен в качестве последнего варианта лечения в силу риска тромбоэмболических осложнений (1В).
Мы полагаем, что до назначения rFVIIa следует оптимизировать концентрацию фибриногена и количество тромбоцитов (2C).
Продолжение следует
По Kozek-Langenecker S.A., Afshari A., Albaladejo P., Santullano C.A., De Robertis E., Filipescu D.C., Fries D., Görlinger K., Haas .T, Imberger G., Jacob M., Lancé M., Llau J., Mallett S., Meier J., Rahe-Meyer N., Samama C.M., Smith A., Solomon C., Van der Linden P., Wikkelsø A.J., Wouters P., Wyffels P.. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology // Eur. J. Anaesthesiol. – 2013. V. 30, N6. – P.270-382. doi: 10.1097/EJA.0b013e32835f4d5b
Подготовил проф. Беляев А.В.
