Лечение пациентов с тяжелым периоперационным кровотечением. Рекомендации Европейской Ассоциации Анестезиологов. Часть III
Терапия отклонений в системе свертывания крови
Мы рекомендуем лечение использованием концентрата фибриногена, если выраженная кровоточивость сопровождается, как минимум, подозрением о сниженной концентрации фибриногена или нарушении его функции (1С).
Мы рекомендуем, чтобы в качестве показания для замещения фибриногена расценивалась концентрация фибриногена в плазме менее 1,5–2,0 г/л или признаки, выявляемые при ротационной тромбоэластометрии / тромбоэластографии, свидетельствующие о функциональном дефиците фибриногена (1С).
Мы полагаем, что исходная доза концентрата фибриногена должна составлять 25–50 мг/кг (2С).
Мы полагаем, что показанием для назначения криопреципитата при лечении кровопотери и гипофибриногенемии является отсутствие доступного для использования концентрата фибриногена (2С).
В случаях продолжающегося или диффузного кровотечения и низкой плотности сгустка, несмотря на введение в адекватном количестве концентрата фибриногена, вероятно, имеет место выраженное снижение активности фактора свертывания крови XIII. В случае выраженного дефицита фактора XIII (т. е. активности < 60%) мы полагаем возможность использования концентрата фактора XIII (30 ед/кг) (2С).
Мы рекомендуем, чтобы пациенту, получающему терапию пероральными антикоагулянтами, был назначен концентрат протромбинового комплекса (КПК) и витамин К до любых иных шагов по коррекции отклонений в системе свертывания крови при повышенной выраженной кровоточивости в периоперационный период (1В).
Мы полагаем, что КПК может также быть назначен пациентам, не получающим пероральные антикоагулянты, при наличии повышенной склонности к усиленной кровоточивости и удлинению времени образования сгустка. Изолированное увеличение международного нормализованного отношения (INR, от англ. international normalised ratio) / ПВ не является показанием для КПК, особенно у пациентов в критическом состоянии (2С).
Мы полагаем, что применение рекомбинантного активированного фактора VIIa (rFVIIa) по нелицензированным показаниям (off-label) может быть рассмотрено при кровотечении, которое невозможно остановить традиционными хирургическими или интервенционными радиологическими методами, и/или при неэффективности научно обоснованной терапии отклонений в системе свертывания крови (2С).
Антифибринолитические препараты и транэксамовая кислота
Мы рекомендуем принять во внимание возможность применения транэксамовой кислоты (20–25 мг/кг) (1А).
Мы полагаем использовать десмопрессин при определенных условиях (приобретенный синдром Виллебранда). Отсутствуют убедительные научные факты, что десмопрессин минимизирует кровотечение в периоперационный период или потребность в аллогенной гемотрансфузии у пациентов без врожденных заболеваний, сопровождающихся повышенной кровоточивостью (2С).
Коррекция сопутствующих факторов
Мы рекомендуем обеспечение нормотермии в периоперационный период, поскольку это уменьшает кровопотерю и потребность в гемотрансфузии (1В).
Мы полагаем, что rFVIIa может быть использован при лечении пациентов с коагулопатией гипотермического генеза (2С).
Хотя коррекция лишь одного рН не способна сразу привести к ликвидации нарушений в системе свертывания крови, обусловленных ацидозом, при лечении коагулопатии на фоне ацидоза мы рекомендуем обеспечить коррекцию рН (1С).
Мы рекомендуем, чтобы вопрос об использовании rFVIIa рассматривался лишь после коррекции рН (1С).
Мы полагаем, что препараты кальция следует применить на фоне массивной трансфузии при низкой концентрации Са2+ с целью сохранения нормокальциемии (≥ 0,9 ммоль/л) (2В).
Ургентное рентгенорадиологическое / хирургическое вмешательство для уменьшения кровопотери
Мы полагаем, что эндоваскулярная эмболизация является безопасной альтернативой открытому хирургическому вмешательству после неэффективности эндоскопического лечения желудочно-кишечного кровотечения из верхних отделов (2С).
Мы полагаем рассматривать суперселективную эмболизацию в качестве основного метода лечения ангиограм-положительного кровотечения из более низко расположенных отделов (2С).
Мы полагаем считать эмболизацию как метод терапии первой очереди при артериальных осложнениях панкреатита (2С).
Финансовые последствия
Кровотечение и трансфузия препаратов аллогенной крови являются независимыми факторами увеличения летальности, осложнений, продолжительности госпитализации в отделении интенсивной терапии и реанимации (ОИТР), стационаре, стоимости лечения (В).
Лизиновые аналоги (транэксамовая кислота и ε-аминокапроновая кислота (ЭАКК)) уменьшают кровопотерю и потребность в трансфузии в периоперационный период; это может оказывать значительное позитивное влияние на финансовые затраты при некоторых обширных операциях и травме (А).
Мы рекомендуем рестриктивное использование rFVIIa в соответствии с лицензированными показаниями для его назначения. При использовании не в соответствии с данными показаниями эффективность rFVIIa для уменьшения потребности в трансфузии и летальности остается недоказанной, а риск артериальных тромбоэмболических последствий, а также стоимость терапии, большой (1А).
Реинфузия клеток может быть финансово эффективным методом (А).
Финансовая эффективность на основе протоколов с использованием фиксированных соотношений гемопрепаратов не определена.
Внедрение алгоритмов трансфузии и коррекции гемостаза на основе ротационной тромбоэластометрии / тромболастографии (ROTEM / TEG) может уменьшать стоимость трансфузии при травме, кардиохирургических операциях и трансплантации печени (В).
Цель-ориентированная терапия концентратами факторов свертывания (фибриногена и/или КПК) могут уменьшать стоимость трансфузии при травме, кардиохирургических операциях, трансплантации печени (В).
Тромбоэмболические осложнения сопровождаются увеличением затрат на лечение в стационаре и после выписки (В).
Цель-ориентированная терапия фибриногеном и/или КПК под контролем ротационной тромбоэластометрии / тромболастографии (ROTEM / TEG) не сопровождается увеличением частоты тромбоэмболических осложнений (С).
Продолжение следует
По Kozek-Langenecker S.A., Afshari A., Albaladejo P., Santullano C.A., De Robertis E., Filipescu D.C., Fries D., Görlinger K., Haas .T, Imberger G., Jacob M., Lancé M., Llau J., Mallett S., Meier J., Rahe-Meyer N., Samama C.M., Smith A., Solomon C., Van der Linden P., Wikkelsø A.J., Wouters P., Wyffels P.. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology // Eur. J. Anaesthesiol. – 2013. V. 30, N6. – P.270-382. doi: 10.1097/EJA.0b013e32835f4d5b
Подготовил проф. Беляев А.В.
