Лечение пациентов с тяжелым периоперационным кровотечением. Рекомендации Европейской Ассоциации Анестезиологов. Часть II
Анализ системы свертывания крови
Мы рекомендуем использовать до операции или инвазивных вмешательств структурированное собеседование или опросник, в которых анализируется клинический и семейный анамнез повышенной кровоточивости и детальные данные о лекарственных веществах, принимаемых пациентом (1С).
Мы рекомендуем использовать при плановых операциях стандартизированные опросники относительно повышенной кровоточивости и детальные данные о принимаемых лекарственных соединениях как предпочтительный подход в сопоставлении с повсеместным использованием традиционных скрининговых тестов системы свертывания крови, таких как активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ПВ) и количество тромбоцитов (1С).
Мы рекомендуем применение алгоритмов трансфузии, которые включают предопределенные индуцирующие реакцию медицинского персонала позиции, определяющие вектор вмешательств на системе свертывания крови при интраоперационной повышенной кровопотере (1В).
Мы рекомендуем применение алгоритмов трансфузии, которые включают предопределенные индуцирующие реакцию медицинского персонала позиции по данным экспресс методов мониторинга системы свертывания крови * при кардиохирургических операциях, определяющие вектор вмешательств на системе гемостаза (1С).
[ * Примечание переводчика. В оригинале идет речь о методах исследования point-of-care, общепринятый русскоязычный перевод которых отсутствует. Под этим понимают выполнение исследования непосредственно у постели пациента, в операционной, в отделении, обычно с использованием какого-либо дополнительного лабораторного оборудования. Применительно к системе гемостаза под poin-of-care coagulation monitoring assays чаще всего понимается использование аппаратов для тромбоэластографии / тромбоэластометрии. Здесь и далее в переводе вместо point-of-care будет использовано словосочетание "экспресс-методы".]
Исследование функции тромбоцитов
Мы полагаем, что исследовать функцию тромбоцитов перед операцией следует только как дополнение к положительному анамнезу повышенной кровоточивости (2С).
Мы полагаем, что исследовать функцию тромбоцитов перед операцией следует для выявления уменьшения их функциональной активности, вызванного заболеваниями и антитромбоцитарными препаратами (2С).
Коррекция анемии до операции
Мы рекомендуем, чтобы пациенты с риском кровопотери были исследованы в отношении анемии за 4–8 недель до операции (1С).
При наличии анемии мы рекомендуем выявление причины (дефицита железа, почечной недостаточности или воспаления) (1С).
Мы рекомендуем лечение дефицита железа дополнительным назначением препаратов железа (перорально или внутривенно) (1В).
При исключении дефицита железа мы полагаем необходимость лечения пациентов с анемией препаратами, стимулирующими эритропоэз (2А).
При реализации аутологичного донорства крови мы полагаем необходимость использовать с лечебной целью препаратов, стимулирующих эритропоэз, для нивелирования анемии до операции и увеличенной суммарной потребности в трансфузии (2В).
Оптимизация макроциркуляции
Мы рекомендуем интенсивную и своевременную стабилизацию преднагрузки сердца на протяжении операции, поскольку это, вероятно, сопровождается позитивными последствиями для пациента (1В).
Мы рекомендуем исключить гиперволемию кристаллоидными или коллоидными препаратами и не допустить превышение уровня, когда жидкость в избытке накапливается в интерстициальном пространстве в сопоставлении с индивидуальной нормой и преднагрузка сердца превышает оптимальное значение (1В).
Мы не рекомендуем использовать центральное венозное давление (ЦВД) и давление заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА) в качестве единственных показателей оценки эффективности и безопасности инфузионной терапии и оптимизации преднагрузки при кровотечении тяжелой степени; вместо этого следует рассмотреть вопрос об анализе ответной реакции на инфузионную терапию по данным динамических показателей и неинвазивной оценки сердечного выброса (1В).
Мы полагаем, что заместительную терапию потерь жидкости из внеклеточного сектора следует осуществлять своевременным введением изотонических кристаллоидных растворов на основе протокольных подходов (2С).
В сопоставлении с кристаллоидами стабилизация гемодинамики изоонкотическими коллоидами, такими как альбумин и гидроксиэтилкрахмалы, ведет к меньшему отеку тканей (С).
Мы полагаем использовать сбалансированные растворы в качестве кристаллоидных препаратов и как основу для приготовления изоонкотических препаратов (2С).
Реперные точки принятия решения о гемотрансфузии
Мы рекомендуем, чтобы целевая концентрация гемоглобина при продолжающемся кровотечении находилась в пределах 70–90 г/л (1С).
Фракция кислорода во вдыхаемом воздухе
Мы рекомендуем, чтобы фракция кислорода во вдыхаемом воздухе была достаточно большой для предотвращения у пациентов с кровопотерей артериальной гипоксемии при одновременном исключении чрезмерной гипероксии (PaO2 > 26,7 kPa [200 мм рт.ст.]) (1С).
Мониторинг тканевой перфузии
Мы рекомендуем повторную регистрацию комбинации из гематокрита/гемоглобина, лактата сыворотки, дефицита оснований с целью мониторинга тканевой перфузии, оксигенации и динамики кровопотери при остром кровотечении. Данные параметры могут быть дополнены регистрацией сердечного выброса, динамических показателей водного статуса (например, колебаний ударного объема, пульсового давления) и сатурации гемоглобина кислородом в центральной венозной крови (1С).
Трансфузия препаратов крови
Мы рекомендуем всем странам внедрить национальные системы обеспечения безопасности трансфузии препаратов крови (1С).
Мы рекомендуем использовать рестриктивные стратегии трансфузии, позитивным последствием использования которых является уменьшение применения аллогенных гемопрепаратов (1А).
Мы рекомендуем для подготовки тромбоцитарной массы фотохимическую инактивацию патогенов амотосаленом или ультрафиолетовыми лучами (1С).
Мы рекомендуем, чтобы продукты крови, используемые для трансфузии, не содержали лейкоцитов (1В).
Мы рекомендуем, чтобы служба крови внедрила стандартные подходы выявления пациентов и подготовки персонала для раннего обнаружения и быстрого оказания помощи при развитии трансфузионных реакций (1С).
Мы рекомендуем исключить многорожавших женщин из числа доноров для приготовления свежезамороженной плазмы и тромбоцитарной массы с целью уменьшения частоты острого легочного повреждения, связанного с трансфузией (1С).
Мы рекомендуем, чтобы эритроцитарная масса, тромбоцитарная массы и гранулоциты от родственников первой или второй линии были подвергнуты облучению, даже в случаях иммунокомпетентности реципиента, и все препараты эритроцитарной, тромбоцитарной массы и гранулоцитов были подвергнуты облучению перед трансфузией пациентам с риском осложнений (1С).
Мы рекомендуем трансфузию эритроцитарной массы, не содержащей лейкоцитов, пациентам кардиохирургического профиля (1А).
Реинфузия клеток
Мы рекомендует повсеместное использование реинфузии эритроцитов, что предотвращает утрату собственной крови при кардиохирургических операциях, во время которых используется искусственное кровообращение (1А).
Мы не рекомендуем повсеместное применение интраоперационного плазмафереза с обогащениями тромбоцитами для предотвращения утраты собственной крови во время кардиохирургических операций с использованием искусственного кровообращения (1А).
Мы рекомендуем применение реинфузии эритроцитов при обширных ортопедических операциях, т. к. это дает положительный эффект и уменьшает потребность в аллогенной гемотрансфузии (1А).
Мы рекомендуем, чтобы интраоперационная реинфузия клеток не оценивалась как противопоказанная при операциях на кишечнике при условии изначального удаления загрязненного содержимого из брюшной полости и дополнительного отмывания клеток крови и назначения антибиотиков широкого спектра действия (1С).
Повреждение
Мы рекомендуем, чтобы в первую очередь была использована эритроцитарная масса со сроками хранения до 42 сут для минимизации трансфузии эритроцитов, утративших свою функциональную целостность (1С).
Продолжение следует
По Kozek-Langenecker S.A., Afshari A., Albaladejo P., Santullano C.A., De Robertis E., Filipescu D.C., Fries D., Görlinger K., Haas .T, Imberger G., Jacob M., Lancé M., Llau J., Mallett S., Meier J., Rahe-Meyer N., Samama C.M., Smith A., Solomon C., Van der Linden P., Wikkelsø A.J., Wouters P., Wyffels P.. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology // Eur. J. Anaesthesiol. – 2013. V. 30, N6. – P.270-382. doi: 10.1097/EJA.0b013e32835f4d5b
Подготовил проф. Беляев А.В.
