Лечение кровотечения и коагулопатии после обширной травмы: дополненное руководство Европы. Часть XII (окончание)
VI. Организационные вопросы терапии
Алгоритм лечения
Рекомендация 35. Мы рекомендуем, чтобы каждое учреждение имплементировало научно-обоснованный алгоритм лечения пациентов с травмой и кровотечением (градация 1С)
Контроль (checklist)
Рекомендация 36. Мы рекомендуем, чтобы контрольный листинг терапии использовался для обеспечения клинического менеджмента (градация 1В)
Управление качеством
Рекомендация 37. Мы рекомендуем, чтобы каждое учреждение в свою повседневную практику управления качеством включило анализ соблюдения алгоритма учреждения (градация 1С).
Обоснование
Создание мультидисциплинарного научно-обоснованного алгоритма лечения пациентов с травмой и кровотечением предлагает уникальный шанс обеспечить компетентность всех вовлеченных медицинских специалистов и улучшить взаимопонимание. Алгоритм лечения позволяет в рамках доступной доказательной базы гибко адаптировать условия оказания помощи на догоспитальном этапе, локальные диагностические и терапевтические возможности и улучшить слаженность оказания помощи. Многочисленные примеры демонстрируют значение алгоритма лечения в улучшении оказания помощи пациентов с травмой; в некоторых случаях он также привел к экономии финансовых затрат (527, 528). В противоположность этому отклонение от векторов терапии увеличивает осложнения и летальность у пациентов с травмой с трехкратным ростом летальности в подгруппе с наиболее значимыми отклонениями (529).
Имплементация наших рекомендаций и соблюдение требования местного алгоритма облегчается контрольным листом – аналогом Инициативы по безопасной хирургии (530). Предлагаемые пункты, которые должны быть включены в такой контрольный лист, суммированы в табл. 4. Подготовка специалистов, занимающихся лечением пациентов с травмой, должна быть интегральной частью имплементации алгоритма.
Табл. 4. Контрольный листинг организации оказания помощи
|
Фаза терапии |
Да |
Нет |
Не применимо |
Причина отклонения |
|
Исходный анализ и оказание помощи |
||||
|
Оценка степени травматического кровотечения |
|
|
|
|
|
Пациент в шоке с выявленным источником кровотечения получает немедленное лечение |
|
|
|
|
|
Пациент в шоке с невыявленным источником кровотечения направлен для дальнейшего исследования |
|
|
|
|
|
Определены показатели системы свертывания крови, гематокрит, лактат сыворотки, дефицит оснований |
|
|
|
|
|
Инициирована терапия антифибринолитиками |
|
|
|
|
|
Дан анализ применению пациентом в анамнезе антикоагулянтов (антагонистов витамина К, антитромбоцитарных препаратов, пероральных антикоагулянтов) |
|
|
|
|
|
Ресусцитация |
||||
|
Достигнуто артериальное давление систолическое 80–100 мм рт.ст. при отсутствии ЧМТ |
|
|
|
|
|
Имплементированы мероприятия по достижению нормотермии |
|
|
|
|
|
Достигнут целевой показатель Hb 70–90 г/л |
|
|
|
|
|
Хирургическое вмешательство |
||||
|
Достигнут контроль над абдоминальным кровотечением |
|
|
|
|
|
Тазовое кольцо фиксировано и стабилизировано |
|
|
|
|
|
У пациента с нестабильной гемодинамикой достигнуто тампонирование брюшной полости, ангиографическая эмболизация и хирургический контроль над кровотечением |
|
|
|
|
|
У пациента с нестабильной гемодинамикой выполнена операция по контролю над повреждением |
|
|
|
|
|
Применены местные гемостатические мероприятия |
|
|
|
|
|
Рекомендована тромбопрофилактика |
|
|
|
|
|
Терапия отклонений в системе свертывания крови |
||||
|
Дана повторная оценка состоянию системы свертывания крови, гематокриту, лактату в сыворотке, дефициту оснований, кальцию |
|
|
|
|
|
Достигнута целевая концентрация фибриногена 1,5–2 г/л |
|
|
|
|
|
Достигнуто целевое количество тромбоцитов |
|
|
|
|
|
Применен концентрат протромбинового комплекса при наличии показаний в связи с приемом антагонистов витамина К или по данным вискоэластического мониторинга |
|
|
|
|
Кроме этого, соблюдение алгоритма лечения учреждения должно быть включено как часть регулярного контроля качества. В большинстве учреждениий определена программа улучшения качества для оказания помощи клиническим группам в оценке их собственной эффективности. Аудит соблюдения научно обоснованных практических рекомендаций должен быть включен как компонент локальной имплементации данных рекомендаций. С целью оценки качества оказания помощи пациенту с кровотечением после травмы мы полагаем следует использовать следующие стандарты качества:
- Временной интервал от момента травмы до инициации вмешательства для остановки кровотечения (операции или эмболизации) у пациента с гипотензией без ответной реакции на исходную интенсивную терапию,
- Временной интервал от момента госпитализации до готовности полного комплекта результатов исследования крови (полный общеклинический анализ крови, ПВ, фибриноген, кальций, вискоэластическое тестирование (при наличии)),
- Часть пациентов, получающих ТЭК до перевода из подразделения оказания неотложной помощи,
- Временной интервал от момента госпитализации до КТ сканирования у пациентов с кровотечением без очевидных источников кровопотери,
- Использование хирургических методов по обеспечению контроля над повреждением в соответствии с рекомендацией 21,
- Тромбопрофилактика, начинаемая в соответствии с рекомендацией 34.
Может потребоваться более длительный период последующего наблюдения для накопления показателей исхода в течение более продолжительного времени, поскольку растет удельный вес летальных исходов, связанных с травмой, развивающихся после выписки из стационара (531, 532). Примерно 50% летальности у пациентов с травмой старше 65 лет приходится на интервал времени от 30 сут до 6 мес после травмы (532).
Обсуждение
Данные рекомендации организации помощи пациенту с травмой и кровотечением основываются на критической оценке представленных в литературе данных, повторном анализе рекомендаций, которые мы опубликовали три года назад, и рассмотрении существующей клинической практики в тех направлениях, в которых рандомизированные клинические исследования могут никогда не быть выполненными по практическим или этическим причинам. В ходе генерации данной обновленной версии рекомендаций мы выявили множество научных вопросов, которые появились на повестке дня или не рассматривались ранее, и разработали рекомендации, дающие ответы на эти вопросы. Новые и пересмотренные рекомендации, включенные в протокол, отражают свежие доступные научные факты, изменения профиля пациентов и последствия совершенствования общей клинический практики.
Все представленные здесь рекомендации были сформулированы в соответствии с согласованной позицией, достигнутой авторской группой и привлеченными профессиональными ассоциациями. На рис. 2 и рис. 3 графически суммированы включенные в руководство рекомендации. Мы использовали иерархическую систему GRADE (24) или научные факты для формирования каждой рекомендации, поскольку это позволяет прочной рекомендации быть подтвержденной слабыми клиническими научными фактами в областях, в которых идеальные рандомизированные клинические исследования могут быть никогда не выполнены. Для минимизации смещенной оценки, вносимой экспертом-индивидуумом, мы использовали номинальный групповой процесс для создания каждой рекомендации и ряд круглых столов для анализа и обсуждения с целью формирования согласительной позиции по рассматриваемым вопросам и достижения окончательного консенсуса по каждой рекомендации. Для гарантии внедрения в процесс всех имеющих отношение к рассматриваемому вопросу специалистов, группа включала в себя мультидисциплинарную команду экспертов из всех стран Европы, в том числе активно привлекаемых представителей всех пяти Европейских профессиональных ассоциаций, имеющих наибольшее отношение к проблеме.
В данную версию рекомендаций включен новый раздел по должному использованию вазопрессоров и инотропных препаратов, рекомендации отражают понимание растущего количества пациентов в популяции, которые принимают антитромбоцитарные и/или пероральные антикоагулянты. Поскольку растет прослойка пожилых людей, клиническая практика должны быть адаптирована для обеспечения адекватной помощи пациентам с врожденным профилем тромбоэмболического риска и одновременно включать возможное упреждающее лечение препаратами для профилактики. Мы по-прежнему придерживаемся позиции, что и к детям, и к взрослым пожилого возраста, которые исходно не принимают антикоагулянты или антитромбоцитарные препараты следует подходить к лечению также, как и у исходно практически здоровых взрослых. Данное руководство также включает рекомендации и обсуждение стратегий тромбопрофилактики у всех пациентов после травматического повреждения.
Наиболее значимым дополнением в этой версии руководства является новый раздел, в котором обсуждается потребность для каждого учреждения развивать, имплементировать и соблюдать научно-обоснованный клинический протокол оказания помощи пациентам с травматическим повреждением. Группа авторов четко ощущает, что всесторонний мультидисциплинарный подход к оказанию помощи при травме и механизмы, которыми гарантируется, что учрежденные протоколы последовательно имплементируются, обеспечит гарантию стандартизированной и высокого качества помощи во всех странах Европы и за ее пределами. Данное руководство представляет собой центральную составляющую Кампании STOP Bleeding, целью которой является уменьшение количества умерших пациентов на протяжении 24 ч после госпитализации в связи с обескровливанием минимум на 20% в течение пяти лет. Для достижения этой цели каждым учреждением должны предприниматься образовательные, имплементирующие и шаги по контролю комплайентности. Данные рекомендации выполняют функцию части образовательной стратегии; однако только лишь одни образовательные шаги часто неэффективны в переносе результатов новых исследований в клиническую практику, как это было показано при внедрении протективной искусственной вентиляции легких (533, 534). Один инструмент, с помощью которого учреждение могло бы оценивать и сравнивать индивидуальную продуктивность и определять терапию в целом, могла бы стать разработка Европейской базы данных пациентов с травмой, включающую исходно определенные показатели качества, такие как временной интервал, необходимый для остановки кровотечения, летальность на протяжении 30 сут и осложнения. Вновь инициированная кампания преследует цель поддержать учреждения в развитии и имплементации адаптированных на локальном уровне протоколов, помочь в определении пакета мероприятий и поддержать каждое отдельное учреждение разработать системы оценки комплайентности стратегии оказания помощи.
Выводы
Мультидисциплинарный подход к оказанию помощи пациентам с травматическим повреждением остается краеугольным камнем оптимальной помощи больным. Каждое учреждение должно разработать, имплементировать и придерживаться научно обоснованного протокола оказания помощи, который адаптирован к локальным условиям. При появлении новых научных фактов и данные клинические практические рекомендации, и локальные протоколы будут нуждаться в соответствующем развитии.
Ключевые позиции, доносимые протоколом
- Мониторинг системы свертывания крови и мероприятия по ее коррекции должны быть индуцированы настолько быстро, насколько это возможно после травматического повреждения, и применяться для коррекции гемостатической терапии.
- Подход по контролю над повреждением для хирургических вмешательств должен определять ведение пациента, включая укрепление и стабилизацию переломов тазового кольца, тампонирование, эмболизацию и локальные мероприятия по обеспечению гемостаза.
- В данном руководстве рассматриваются соответствующие физиологические целевые параметры, предлагаемые для использования, и дозировки инфузионных сред, препаратов крови и фармакологических препаратов у пациентов с травмой и кровотечением.
- Растущее количество пожилых пациентов нуждается в специальном внимании к соответствующему оказанию помощи при врожденном профиле тромбоэмболического риска и возможности исходного применения пациентом антитромбоцитарных и/или пероральных антикоагулянтов.
- Мультидисциплинарный подход к оказанию помощи пациенту с травматическим повреждением остается краеугольным камнем оптимального лечения, каждое учреждение нуждается в развитии, имплементации и соблюдении научно-обоснованного протокола курации, который адаптирован к локальным условиям.
Рис. 1. Современная концепция патогенеза коагулопатии после травматического повреждения (по 9, 10)
Рис. 2. График терапевтических составляющих у пациента с травмой и кровотечением, обсужденных в данном руководстве (часть 1 из 2). АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время, КТ – компьютерная томография; КПК – концентрат протромбинового комплекса; ПВ – протромбиновое время
Рис. 3. График терапевтических составляющих у пациента с травмой и кровотечением, обсужденных в данном руководстве (часть 2 из 2). АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время, КТ – компьютерная томография; КПК – концентрат протромбинового комплекса; ПВ – протромбиновое время
По Spahn D.R., Bouillon B., Cerny V., Coats T.J., Duranteau J., Fernández-Mondéjar E., Filipescu D., Hunt B.J., Komadina R., Nardi G., Neugebauer E., Ozier Y., Riddez L., Schultz A., Vincent J.L., Rossaint R. Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline // Critical Care. – 2013, 17:R76.
Подготовлено: Проф. Беляев А.В.
