Лечение кровотечения и коагулопатии после обширной травмы: дополненное руководство Европы. Часть VIII
Мероприятия местного гемостаза
Рекомендация 22. Мы рекомендуем использовать местные гемостатические препараты в комбинации с другими хирургическими мероприятиями или тампонированием по поводу венозного или умеренного артериального кровотечения, обусловленного травмой паренхиматозных органов (градация 1В).
Обоснование
В настоящее время в качестве адъювантов к традиционным хирургическим методам обеспечения контроля над кровотечением доступен широкий спектр местных гемостатиков. Данные местные препараты могут принести пользу особенно в случаях сложности доступа к месту кровотечения. К местным гемостатическим препаратам относятся препараты коллагена, желатины, вещества на основе целлюлозы, фибрин и синтетические клеи или клеи, которые могут использоваться и при наружном, и внутреннем кровотечении, тогда как вещества на основе полисахарида и неорганические гемостатики до сих пор в основном используются и одобрены для наружного кровотечения.
При применении местных гемостатиков необходимо принимать во внимание ряд факторов, такие как вариант оперативного вмешательства, экономические эффекты, тяжесть кровотечения, состояние гемостаза и специфические характеристики каждого отдельного из препаратов. Ряд из этих лекарственных соединений следует избегать при использовании аутотрансфузии, необходимо рассматривать некоторые другие противопоказания (289, 290). Эффективность каждого отдельного препарата по контролю над кровотечением исходно была исследована на животных, но в настоящее время доступен растущий опыт использования данных лекарственных соединений у людей (289– 308).
Ниже приведены различные типы местных гемостатиков в соответствии с их природой и гемостатической эффективностью:
- Производные коллагена запускают агрегацию тромбоцитов, что приводит к образованию сгустка при контакте с кровоточащей поверхностью. Их часто комбинируют с прокоагулянтными веществами (такими как тромбин) для потенцирования гемостатического влияния. Положительный эффект на гемостаз был показан в ряде исследований у людей (291–294).
- Препараты на основе желатина могут использоваться самостоятельно или в комбинации с прокоагулянтами (289). Набухание желатины при контакте с кровью уменьшает кровоток, а в сочетании с компонентами на основе тромбина, усиливают гемостаз (295–297). Препараты эффективно используются для локального гемостаза при операциях на головном мозге и щитовидной железе, когда электрокоагуляция может вызывать повреждение нервов (298), или для контроля над кровотечением с поверхности со сложной геометрией (например, после операций на синусах) (299).
- Эффекты препаратов на основе целлюлозы на кровотечение исследованы в меньшей степени и только доступны сообщения о случаях в поддержку их использования.
- Фибриновые и синтетические клеи или адгезивные вещества обладают и гемостатическими, и герметизирующими свойствами, а их значимое влияние на гемостаз показано в ряде рандомизированных контролируемых исследованиях у человека, включая операции на сосудах, костях, коже и внутренних органах (300–302).
- Полисахаридные гемостатики можно разделить на две категории (289): N-ацетил-глюкозамин содержащие гликозаминогликаны, очищенные от микроорганизмов и диатомов, и микропористые полисахаридные гемосферы из картофельного крахмала. Механизм действия сложный и зависит от очистки и комбинации с другими соединениями, такими как целлюлозой или фибрином. В настоящее время доступны многие различные препараты в форме прокладок, заплаток или бандажей. Показано, что они эффективны для наружного использования и при спланхническом кровотечении у животных. В обсервационном исследовании показано, что контроль над гемостазом достигался применением бандажей на основе поли-N-ацетилглюкозамина, который использовали у 10 пациентов с тяжелыми повреждениями печени и брюшной полполости, ацидозом и клинической коагулопатией (304).
- Неорганические гемостатики содержат минералы, такие как цеолит, смектит. Они исследованы преимущественно на догоспитальном этапе и при кровотечениях из внешних источников (289, 290).
V. Терапия кровотечения и отклонений в системе свертывания крови
Поддержка системы свертывания крови
Рекомендация 23. Мы рекомендуем начать мониторинг и мероприятия по коррекции системы свертывания крови как можно раньше (градация 1С).
Обоснование
Обширная травма ведет не только к анатомическому кровотечению, но часто также к коагулопатии, которая сопровождается ростом летальности в несколько раз (4, 5, 7, 9, 13, 309). Такая выявляемая на ранних этапах травмы коагулопатия обнаруживается в основном у пациентов с гипоперфузией (дефицит оснований > 6 мэкв/л) (9, 309) и характеризуется ускоренным образование эндотелиального тромбомодулина, который образует соединения с тромбином (310).
Мониторинг системы свертывания крови на ранних этапах необходим для выявления индуцированной травмой коагулопатии и выявления основных причин, включая гиперфибринолиз (14, 134, 137, 139, 311, 312). Раннее терапевтическое вмешательство в реальности улучшает показатели гемостаза (313), уменьшает потребность в трансфузии эритроцитарной массы, СЗП и тромбоконцентрата (314, 315), снижает частоту посттравматической полиорганной недостаточности (315), сокращает продолжительность госпитализации (314) и может улучшать показатели выживаемости (316, 317). В силу этого ранняя интенсивная терапия, вероятно, улучшает исходы пациентов с тяжелой травой (318). Но существуют также исследования, в которых позитивные последствия с точки зрения выживаемости показать не удалось (313, 319); интересно то, что в данных разработках для мониторинга коагуляции использовались только традиционные лабораторные тесты, такие как ПВ, АЧТВ, количество тромбоцитов, а для лечения коагулопатии – только СЗП и тромбоконцентрат.
Антифибринолитические препараты
Рекомендации 24. Мы рекомендуем применение транэксамовой кислоты настолько рано, насколько это возможно, у пациентов с травмой и кровотечением или риском значимого кровотечения в нагрузочной дозе 1 г, вводимой в течение 10 мин, с последующей внутривенной инфузией 1 г на протяжении 8 ч (градация 1 А).
Мы рекомендуем, чтобы транэксамовая кислота была введена пациенту с кровотечением при травме в пределах 3 ч после повреждения (градация 1В).
Мы полагаем, чтобы в протоколах терапии кровотечения был рассмотрен вопрос о первом введении транэксамовой кислоты на этапе госпитализации в стационар (градация 2С).
Обоснование
Транэксамовая кислота (транс-4-аминометилциклогексан-1-карбоксиловая кислота; ТЭК) является синтетическим аналогом лизина, который представляет собой обратимый ингибитор плазминогена. ТЭК распределяется во всех тканях, период полужизни в плазме составляет 120 мин (320). В исследовании CRASH-2 (от англ. Clinical Randomisation of Antifibrinolytic therapy in Significant Hemorrhage) (321) проанализированы влияние раннего применения ТЭК коротким курсом на летальность, нарушение проходимости сосудов, применение донорских гемопрепаратов у пациентов с травмой и кровотечением или риском значительного кровотечения. В исследовании 20211 взрослых с травмой со значимым кровотечением или его риском были рандомизированы или в группу применения ТЭК (нагрузочная доза 1 г в течение 10 мин с последующей инфузией 1 г в течение 8 ч), или сопоставимую по характеристикам группу использования плацебо в течение 8 ч от травмы. Основным показателем исхода была летальность в стационаре в течение четырех недель после травмы. Анализ выполняли методом intention-to-treat. При использовании ТЭК летальность вследствие всех причин была существенно уменьшена (1463 (14,5%) на фоне ТЭК в сопоставлении 1613 (16,0%) – плацебо; относительный риск 0,91, 95% CI 0,85–0,97; P = 0,0035), снижен риск летального исхода в связи с кровотечением (489 (4,9%) в сравнении 574 (5,7%); относительный риск 0,85, 95% CI 0,76–0,96; Р = 0,0077). Отсутствовало научное подтверждение тому, что влияние ТЭК на летальность по причине кровотечения зависела от уровня систолического артериального давления, оценки по шкале ком Глазго или типа травмы. Особое теоретическое опасение представляет риск возникновения тромбозов при использовании лизиновых аналогов – ТЭК и ε-аминокапроновой кислоты; однако CRASH-2 показало, что частота тромбозов, особенно инфаркта миокарда, была меньше при использовании ТЭК. Побочных эффектов при использовании ТЭК в CRASH-2 описано не было, хотя у пациентов, получающих в больших дозах ТЭК во время кардиохирургических операций, описано увеличение частоты судорог (322).
Последующий анализ данных CRASH-2 (323) показал, что раннее лечение (£ 1 ч от момента травы) в значительной степени уменьшало риск летального исхода в связи с кровотечением (198/3747 (5,3%) на фоне ТЭК в сопоставлении 286/3704 (7,7%) в группе плацебо; относительный риск (ОР) 0,68, 95% CI 0,57–0,82; Р < 0,0001). Терапевтическое применение в интервале от 1 до 3 ч также уменьшало риск летального исхода вследствие кровотечения (147/3037 (4,8%) в сравнении 184/2996 (6,1%); ОР 0,79, 064–0,97; Р = 0,03). Терапия, назначаемая через 3 ч, как выявляется, увеличивала риск летального исхода в связи с кровотечением (144/3272 (4,4%) в сравнении 103/3362 (3,1%); ОР 1,44, 1,12–1,84; Р = 0,004), поэтому мы рекомендовали не назначать ТЭК через 3 ч и дольше после травмы. Для уверенности в раннем назначении ТЭК ее применение необходимо планировать на догоспитальном этапе оказания помощи пациенту с травмой; мы полагаем, что в протоколах терапии пациентов с кровотечением следует рассматривать вопрос о применении первой дозы ТЭК на месте травмы. При условии предоставления клиницисту принимать решение в соответствии с протоколами назначения ТЭК при «большом риске» или только при массивной кровопотере подсчитано, что лишь 40% летальных исходов развивается в группе пациентов высокого риска (324). Для большего воздействия ТЭК следует вводить всем больным с травмой и значительной кровопотерей. Следовательно, рекомендации по оказанию помощи при «массивной кровопотере» могут нуждаться в ревизии с включением всех пациентов с кровотечением, а не только с массивной кровопотерей.
Экономическая эффективность ТЭК при травме рассчитана в трех странах (325): Танзании – пример страны с низким доходом, Индии – средним доходом, Великобритании – большим доходом. Стоимость применения ТЭК у 1000 пациентов в Танзании составила 17483 долларов США, Индии – 19550 долларов США, Великобритании – 30830 долларов США. Рассчитанное увеличение лечения затрат на жизнь в год применения ТЭК составило 48, 66 и 64 долларов США в Танзании, Индии и Великобритании соответственно.
ε-аминокапроновая кислота также является синтетическим аналогом лизина, она в 10 раз слабее ТЭК. ε-аминокапроновую кислоту применяют в нагрузочной дозе 150 мг/кг с последующей постоянной инфузией 15 мл/кл/час. Исходный период полувыведения составляет 60–75 мин и препарат должен, соответственно, применяться в виде постоянной инфузии с целью поддержания терапевтической концентрации до уменьшения риска кровотечения. Данное соединение является возможной альтернативой ТЭК при условии ее отсутствия.
Применение апротинина пациентам с травмой и кровотечением противопоказано, теперь когда показана эффективность и безопасность ТЭК при травме; существуют опасения об опасности апротинина при других состояниях (326).
Продолжение следует
По Spahn D.R., Bouillon B., Cerny V., Coats T.J., Duranteau J., Fernández-Mondéjar E., Filipescu D., Hunt B.J., Komadina R., Nardi G., Neugebauer E., Ozier Y., Riddez L., Schultz A., Vincent J.L., Rossaint R. Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline // Critical Care. – 2013, 17:R76.
Подготовлено: Проф. Беляев А.В.
