Лечение кровотечения и коагулопатии после обширной травмы: дополненное руководство Европы. Часть VII
IV. Быстрый контроль над кровотечением
Контроль над абдоминальным кровотечением на раннем этапе
Рекомендация 18. Мы рекомендуем, чтобы для достижения контроля над абдоминальным кровотечением были применены тампонада, непосредственное оперативное вмешательство по контролю над кровотечением, местные гемостатические вмешательства. У обескровленного пациента в качестве дополнительного метода может быть использовано пережатие аорты (градация 1С).
Реанимационная тампонада брюшной полости является начальным компонентом лапаротомии после травмы, направленной на выявление основных повреждений и источников кровотечения (239, 240). Если кровотечение не удается взять под контроль использованием тампонады и традиционных хирургических вмешательств, когда пациент в терминальном состоянии или необходим до открытия брюшной полости контроль над проксимальными сосудами, в качестве дополнительного мероприятия для уменьшения кровотечения и перераспределения кровотока в сторону сердца и головного мозга может быть предпринято пережатие аорты (241–243). Когда кровопотеря существенная, хирургические подходы неэффективны и/или пациент охлажден, в состоянии ацидоза, у него имеет место коагулопатия, первым хирургическим шагом в рамках концепции контроля над повреждением (damage control) может быть тампонирование (244–253).
Тампонирование преследует цель компрессии разрывов печени или непосредственного сдавления источников кровотечений (239, 240, 244–248, 250–252). Эффективное тампонирование брюшной полости может позволить выполнить дальнейшие шаги по достижению полноценного гемостаза использованием ангиографии и/или коррекции коагулопатии (253). Извлечение тампонов предпочтительнее выполнять только через 48 ч для уменьшения риска повторного кровотечения. Хотя клинический опыт использования концепции контроля над повреждением позитивный, научные факты ограничены (254).
Крепление и стабилизация тазового кольца
Рекомендация 19. Мы рекомендуем, чтобы у пациентов с нарушением целостности тазового кольца в состоянии геморрагического шока немедленно было выполнено крепление тазового кольца и его стабилизация (градация 1В).
Тампонада, эмболизация и операция
Рекомендация 20. Мы рекомендуем, чтобы у пациентов с сохраняющейся нестабильностью гемодинамики, несмотря на адекватную стабилизацию тазового кольца, была использована ранняя преперитонеальная тампонада, ангиографическая эмболизация и/или хирургическое вмешательство по контролю над кровотечением (градация 1В).
Обоснование
Частота летального исхода у пациентов с нарушением целостности тазового кольца тяжелой степени и нестабильностью гемодинамики остаются неприемлемо большой (255). Ранняя детекция таких повреждений и первичные усилия, направленные на уменьшение повреждения и стабилизацию таза, а также купирование кровотечения, являются, таким образом, ключевыми моментами. Маркерами тазового кровотечения являются переднезаднее и вертикальное смещение деформаций по данным стандартной рентгенограммы, артериальная экстравазация при КТ исследовании, компрессионное давление на мочевой пузырь, тазовая гематома объемом > 500 мл при КТ-сканировании и сохраняющаяся нестабильность кровообращения, несмотря на адекватную стабилизацию переломов (256, 257).
К исходной терапии переломов таза относятся контроль над венозным кровотечением и/или кровотечением из губчатых костей креплением тазового кольца. В некоторых учреждениях используют в основном внешние фиксаторы для контроля над кровотечением из отломков таза (257), но крепление таза можно также достичь тампонами, применением тазового фиксатора или тазового С-зажима (258). Кроме крепления таза, стабилизация отломков и тампонирующий эффект гематомы, пред-, вне- или забрюшинная тампонада будут уменьшать или прекращать венозное кровотечение (259–262). Предбрюшинная тампонада снижает потребность в тазовой эмболизации и может выполняться одновременно или сразу после исходной стабилизации отломков таза. Тампонада таза может обеспечивать возможность раннего контроля над внутритазовым кровотечением и обеспечивать временной интервал для более селективного лечения кровотечения (260, 262). При значительной потребности методика может сочетаться с последующей лапаротомией (259, 260). Такой шаг может уменьшать высокую частоту летального исхода, наблюдаемую у пациентов с обширными травмами таза, которым выполняется лапаротомия как первичное вмешательство. Как результат, рекомендуется избегать лапаротомии по нелечебным показаниям (263).
В настоящее время принято, что ангиография и эмболизация являются высокоэффективными методами обеспечения контроля над артериальным кровотечением, которое невозможно обеспечить стабилизацией переломов (256–259, 262–268). Martinelli и соавт. (269) привели данные об использовании внутриаортальной баллонной окклюзии для уменьшения кровотечения и обеспечения транспортировки с целью ангиографии. В противоположность этому Morozumi и соавт. (270) полагают применение самими хирургами, специализирующимися в травматологии, мобильной ангиографии методом «вычитания» (digital subtraction angiography) в ургентном отделении. Многочисленное количество авторов акцентирует внимание, что пермиссивная гипотензия до достижения стабилизации таза и/ангиографии может обеспечивать достижение лучших показателей выживаемости (170, 271, 272). Существуют противоречия относительно показаний и оптимального времени выполнения ангиографии у пациентов с нестабильной гемодинамикой (262). Различия между учреждениями касательно возможности выполнения своевременной ангиографии и эмболизации могут объяснять разницу в алгоритмах терапии, предлагаемых различными авторами (255, 260, 262, 263, 268, 273, 274). Тем не менее, общим консенсусом является потребность в мультидисциплинарном подходе к таким пациентам.
Оперативное вмешательство для обеспечения контроля над травмой (damage control surgery)
Рекомендация 21. Мы рекомендуем применение оперативного вмешательства для обеспечения контроля над травмой (damage control surgery) у пациентов с тяжелой травмой, проявляющейся геморрагическим шоком тяжелой степени, признаками продолжающегося кровотечения и коагулопатией (градация 1В).
К другим факторами, которые должны индуцировать оперативное вмешательство для обеспечения контроля над кровотечением, относятся коагулопатия тяжелой степени, гипотермия, ацидоз, недоступное обширное анатомическое повреждение, потребность в процедурах с большими затратами времени или одновременных обширных вмешательствах за пределами абдоминальной полости (градация 1С).
Мы рекомендуем исходное радикальное хирургическое вмешательство у пациента со стабильной гемодинамикой и при отсутствии какого-либо из выше перечисленных факторов (градация 1С).
Обоснование
Пациент с тяжелой травмой, поступающий в стационар на фоне продолжающегося кровотечения и тяжелого геморрагического шока, в целом характеризуется плохими шансами на выживаемость без обеспечения раннего контроля над кровотечением, адекватных реанимационных мероприятий и гемотрансфузии. Это особенно справедливо для больных с неконтролируемым кровотечением в связи с множественными проникающими ранениями или с обширной травмой живота и нестабильными переломами таза с кровотечением из мест переломов и забрюшинных сосудов. Характерной чертой данных пациентов является истощение физиологических резервов с результирующим глубоким ацидозом, гипотермией и коагулопатией, также известными как «гематологический порочный круг» или «летальная триада». В 1983 г. Stone описали методику минимальной лапаротомии с тампонированием для контроля над кровотечением и отсрочкой планового хирургического восстановления до обеспечения эффективного свертывания крови (275). С того момента многочисленные авторы описали позитивные результаты такой концепции, которую в настоящее время называют контролем над повреждением (“damage control”) (249, 249, 276–278). В настоящее время типичный пример пациента с политравмой, у которого должна быть применена стратегия контроля над повреждением, определена более четко (279, 280). Необходимость ее выполнения следует рассмотреть у пациентов с обширной травмой живота и потребностью в дополнительном использовании ангиоэмболизации, обширным абдоминальным повреждением и необходимостью в анализе в отношении иных возможных травм, обширной травмой живота и травматической ампутацией конечности. К факторам, которые должны индуцировать использовать метод контроля над повреждением в операционной, относятся температура £ 34оС, рН £ 7,2, недоступная обширная венозная травма, потребность во вмешательствах с затратой времени и субоптимальная ответная реакция на реанимационные мероприятия или неспособность достижения гемостаза в связи с неуправляемой коагулопатией.
Операция по контролю над повреждением на брюшной полости состоит из трех компонентов. Первым является сокращенная по объему лапаротомия по контролю над кровотечением, восстановление при необходимости кровотока, обеспечение контроля над контаминацией. Этого следует достигнуть настолько быстро, насколько это возможно, без затраты лишнего времени на традиционные восстановительные операции на органах, что может быть отложено на более позднее время. Брюшную полость тампонируют и накладывают провизорные швы. Вторым компонентом является интенсивная терапия, направленная на согревание тела, коррекцию нарушений кислотно-основного состояния и коагулопатию, а также оптимизацию вентиляции и гемодинамики. При необходимости следует выполнить соответствующую ангиографию и/или дальнейшие исследования по поводу травмы. Третьим компонентом является плановое восстановительное оперативное вмешательство, которое выполняют только после достижения целевых параметров (63, 249, 276–278, 281, 282). Хотя интуитивно концепция контроля над повреждением логична, подтверждающие ее РКИ отсутствуют. В ретроспективных исследованиях, поддерживающих концепцию, приводятся данные о снижении летальности и частоты осложнений у отдельных категорий пациентов (278).
Те же принципы контроля над повреждением были применены к ортопедическим повреждениям у пациентов с тяжелой травмой. Scalea и соавт. первыми использовали термин «контроль над ортопедическим повреждением» (“damage control orthopaedics”) (283). Значимые переломы в основном стабилизируют внешними фиксаторами, а не исходно плановым остеосинтезом (265, 283–285). Менее травматическое и сокращенное во времени хирургическое вмешательство преследует цель уменьшить дополнительную вторичную травму. Окончательный остеосинтез можно выполнить через 4–14 сут после полноценного восстановления пациента. Выявляется, что ретроспективные клинические исследования и проспективные когортные анализы поддерживают концепцию контроля над повреждением. Единственным доступным рандомизированным исследованием иллюстрируется преимущество данной стратегии у «крайней» категории пациентов (285). Концепция контроля над повреждением описана для торакальной и нейрохирургии, а также посттравматической анестезии (286–288).
Продолжение следует
По Spahn D.R., Bouillon B., Cerny V., Coats T.J., Duranteau J., Fernández-Mondéjar E., Filipescu D., Hunt B.J., Komadina R., Nardi G., Neugebauer E., Ozier Y., Riddez L., Schultz A., Vincent J.L., Rossaint R. Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline // Critical Care. – 2013, 17:R76.
Подготовлено: Проф. Беляев А.В.
