Лечение кровотечения и коагулопатии после обширной травмы: дополненное руководство Европы. Часть VI
Вазопрессоры и инотропные препараты
Рекомендация 15. Мы полагаем применение вазопрессоров для поддержания целевого артериального давления при отсутствии ответной реакции на инфузионную терапию (градация 2С).
Мы полагаем инфузию инотропного препарата при наличии дисфункции миокарда (градация 2С).
Обоснование
Первым шагом интенсивной терапии шока является быстрое восстановление среднего артериального давления и системного кровотока для предотвращения гипоперфузии в периферических органах и гипоксии тканей. Инфузионная ресусцитация является первой стратегией, применяемой для восстановления среднего артериального давления при геморрагическом шоке. Но временно для поддержания функции жизненноважных органов и тканевой перфузии при условии представляющей опасности для жизни гипотензии могут быть применены вазопрессоры, даже если продолжается инфузионная терапия и гиповолемия до данного момента не купирована.
Норадреналин часто используется для восстановления артериального давления при септическом и геморрагическом шоке. В настоящее время он рекомендован как препарат выбора для решения данной задачи при септическом шоке (188). Норадреналин является симпатомиметиком с преимущественно вазоконстриктивным эффектом. Стимуляция a-адренорецепторов артерий увеличивает их сопротивление и может повышать постнагрузку сердца; норадреналин активизирует a-адренорецепторы артерий и вен (189). В действительности в дополнении к своему вазоконстрикторному влиянию на артериолы норадреналин повышает тонус сосудов на уровне спланхнической циркуляции, что увеличивает давление в емкостных сосудах и действенно смещает спланхнический объем крови в системный кровоток (190). Такая венозная адренергическая стимуляция может вовлекать некоторое количество крови из венозного неэффективного объема, таким образом увеличивая наполнение сосудистого русла без генерации внутрисосудистого давления. Более того, стимуляции β2-адренорецепторов уменьшает венозное сопротивление и увеличивает венозный возврат (190).
Исследования у животных с использованием модели неконтролируемого кровотечения предположили, что инфузия норадреналина сокращает инфузионный объем, необходимый для достижения данного артериального давления, и сопровождается уменьшением кровопотери и существенным улучшением выживаемости (191). Но эффекты норадреналина не были всесторонне исследованы у людей с геморрагическим шоком. Предварительный анализ, выполненный во время продолжающегося многоцентрового проспективного когортного исследования, полагает, что раннее назначение вазопрессоров для гемодинамической поддержки после геморрагического шока может иметь неблагоприятные последствия в сопоставлении с агрессивной инфузионной ресусцитацией и вазопрессоры должны использоваться с осторожностью (192). Данное исследование, однако, имеет ряд ограничений. Во-первых, это был вторичный анализ проспективного когортного исследования и он не был спланирован для ответа на конкретную проверяемую гипотезу; во-вторых, в группе пациентов, получающих вазопрессоры, была больше частота торакотомии. Таким образом, есть явная потребность в проспективном исследовании для определения эффектов вазопрессоров при геморрагическом шоке. Вазопрессоры, возможно, окажут позитивный эффект при временном использовании с целью поддержания артериального давления и поддержания тканевой перфузии на фоне представляющей опасность для жизни гипотензии. При использовании необходимо соблюдать рекомендуемые объективные ориентиры артериального давления (систолическое артериальное давление 80–90 мм рт.ст.).
Поскольку вазопрессоры могут увеличивать постнагрузку сердца, если скорость инфузии избыточна или функция левого желудочка уже спровоцирована, необходим анализ функции сердца исходным ультразвуковым исследованием. Функция миокарда может претерпевать изменения у пациентов с травмой после контузии сердца, перикардиального выпота или вторично по отношению к повреждению головного мозга с внутричерепной гипертензией. Наличие дисфункции миокарда нуждается в лечении назначением инотропных препаратов, таких как добутамин или адреналин. При отсутствии исследованной функции сердца или мониторинга сердечного выброса, что часто имеет место в ранней фазе лечения геморрагического шока, дисфункцию миокарда необходимо заподозрить при наличии плохой ответной реакции на увеличение объемной нагрузки и норадреналин.
Коррекция температуры
Рекомендация 16. Мы рекомендуем раннее применение методов уменьшения потерь тепла и согревания пациента в состоянии гипотермии с целью достижения и поддержания нормотермии (градация 1С).
Мы полагаем применение гипотермии 33–35оС в течение ≥ 48 ч у пациентов с ЧМТ при условии обеспечения контроля над кровотечением из других источников (градация 2С).
Обоснование
Гипотермия, определяемая как температура ядра тела < 35оС, у пациентов с травмой тяжелой степени сопровождается ацидозом, гипотензией и коагулопатией. В ретроспективном исследовании 122 пациентов гипотермия была угрожающим клиническим симптомом, который сопровождался высокой летальностью и кровопотерей (193). Клинические эффекты гипотермии очевидны и в конечном итоге ведут к росту летальности и количества осложнений; пациенты в состоянии гипотермии нуждаются в большем объеме препаратов крови (194).
Гипотермия сопровождается увеличением вероятности кровотечения тяжелой степени, у пациентов с травмой она представляет собой независимый фактор риска кровотечения и летального исхода (195). К эффектам гипотермии относятся нарушение функции тромбоцитов, факторов свертывания (снижение температуры тела на 1о сопровождается уменьшением функции факторов на 10%), подавление активности ферментов и фибринолиз (196, 197). Температура тела менее 34оС нарушает свертывание крови, но это можно наблюдать только тогда, когда тесты системы гемостаза (ПВ и АЧТВ) выполняются при низких температурах, наблюдаемых у пациентов с гипотермией, а не при исследовании в условиях 37оС, что в таких случаях является рутинной практикой. К шагам предотвращения гипотермии и риска связанной с гипотермией коагулопатии относят удаление влажной одежды, укрывание пациента для исключения дополнительной потери тепла, повышение температуры окружающей среды, принудительный обогрев воздуха, согревание инфузионных сред и в экстремальных ситуациях применение экстракорпоральных устройств для нормализации температуры тела (198, 199).
Гипотермию необходимо исключить у пациентов без ЧМТ. Спорные результаты выявлены в метаанализах, исследовавших летальность и неврологические исходы при умеренной гипотермии на фоне ЧМТ, вероятно, в связи с различными критериями исключения и включения в исследования, использованные в этих анализах (200–202). Скорость индукции и продолжительность гипотермии могут быть важными факторами, которые сказываются на положительных эффектах данного лечения. При использовании умеренной гипотермии для контроля над рефрактерной внутричерепной гипертензией у взрослых с тяжелой ЧМТ показано, что пять суток продолжительного охлаждения более эффективно, чем двое суток кратковременного снижения температура (203). Очевидно, временной интервал гипотермии является узловым аспектом, поскольку в недавно выполненном проспективном РКИ 225 пациентов с ЧМТ тяжелой степени показано, что терапевтическая гипотермия, индуцируемая в течение 8 ч после травмы и продолжаемая на протяжении 24 ч, не улучшала неврологические исходы и может увеличивать летальность (204). Более того, способ индукции церебральной гипотермии может сказываться на ее эффективности. В РКИ, сравнивающим неинвазивное селективное охлаждение головного мозга (33–35оС) у 66 пациентов с ЧМТ тяжелой степени и умеренную системную гипотермию (ректальная температура 33–35оС), а также контрольную группу без гипотермии, естественное согревание начинали через трое суток. Среднее внутричерепное давление (ВЧД) через 24, 48, 72 ч после травмы было существенно меньше в группе селективного охлаждения, чем в контрольной группе (205). В другом исследовании анализировалось различие ВЧД на фоне использовании различных уровней гипотермии. Но в нем не удалось показать разницу уменьшения ВЧД при соблюдении гипотермии и 35оС, и 33оС (206).
В недавно выполненном метаанализе распределили 12 РКИ, анализирующих эффекты умеренной гипотермии в сопоставлении со стандартным лечением ЧМТ у 1327 пациентов, в две подгруппы на основе стратегии охлаждения: кратковременное (£ 48 ч) и продолжительное или цель-ориентированное (>48 ч и/или продолженное до нормализации ВЧД) (207). Хотя авторы показали уменьшение летальности (RR 0/73, 95% CI 0,62–0,85) и более положительные неврологические исходы (RR 1,52, 95% CI 1,28–1,80) для всех 12 исследований в пользу пациентов с терапевтической гипотермией, данные позитивные эффекты могли быть не выявлены ни с точки зрения летальности (RR 0,98, 95% CI 0,75–1,30), ни с точки зрения неврологического исхода (RR 1,31, 95% CI 0,94–1,83), если анализировались лишь исследования с кратковременным охлаждением. В противоположность этому, среди восьми исследований продолжительного или цель-ориентированного охлаждения летальность была снижена (RR 0,62, 95% CI 0,51–0,76), неврологические исходы улучшены (RR 1,68, 95% CI 1,44–1,96). Эти выводы согласуются с метаанализом, выполненным два года ранее (208). К сожалению, эти результаты не были подтверждены национальным исследованием гипотермии при остром поражении головного мозга NABIS: H II (от англ. National Acute Brain Injury Study: Hypothermia II), представлявшим собой РКИ 232 пациентов с ЧМТ тяжелой степени, которых включали в исследование в течение 2,5 ч от момента травмы и рандомизировали или в группу назначения гипотермии (35оС с последующим уменьшением до 33оС в течение 48 ч и дальнейшим постепенным согреванием), или лечения в условиях нормотермии (209). В связи с дополнительными критериями исключения только 52 пациентов включили в группу гипотермии и 45 – нормотермии, что было основанием для прекращения исследования в силу бесполезности через 3,5 года от момента его начала. Ни со стороны летальности, ни неврологических исходов не были выявлены положительные последствия гипотермии в качестве основной нейропротективной стратегии у пациентов с ЧМТ тяжелой степени.
В заключение, у пациентов с изолированной травмой головы после остановки кровотечения может быть рассмотрен вопрос о длительной гипотермии. Если при ЧМТ применяется умеренная гипотермия, охлаждение необходимо начать в течение первых 3 ч после повреждения, преимущественно использованием селективного охлаждения головного мозга за счет снижения температуры головы и шеи, гипотермию следует поддерживать минимум в течение >48 ч, согревание должно длиться 24 ч, церебральное перфузионное давление необходимо поддерживать на уровне > 50 мм рт.ст. (артериальное давление систолическое ≥ 70 мм рт.ст.). Наиболее вероятно положительный эффект от гипотермии можно получить у тех пациентов, у которых оценка по шкале ком Глазго на момент поступления находится в пределах между 4 и 7 баллов (202). Возможными побочными эффектами являются гипотензия, гиповолемия, электролитные нарушения, резистентность к инсулину, сниженная секреция инсулина и увеличение риска инфекционных осложнений (202). Тем не менее, недавно выполненное исследование контроля случаев не выявило какого-либо научного подтверждения, что период гипотермии 48 ч увеличивает риск инфекций у пациентов после лечения ЧМТ использованием деконтаминации кишечника (210). Необходимы дальнейшие исследования для анализа предполагаемого положительного эффекта от гипотермии при ЧМТ, принимая во внимание данные важные факторы.
Эритроциты
Рекомендация 17. Мы рекомендуем целевой гемоглобин (Hb) 70–90 г/л (градация 1 С).
Обоснование
Доставка кислорода тканям является производным кровотока и содержания кислорода в артериальной крови, что непосредственно связано с концентрацией Hb. Уменьшение Hb, таким образом, может вести к тканевой гипоксии. Но физические ответные реакции на острую нормоволемическую анемию, включая макро- и микроциркуляторные изменения кровотока, могут компенсировать снижение концентрации Hb.
Отсутствуют РКИ, сравнившие рестриктивный и либеральный режимы трансфузии при травме, но 203 пациента с травмой из исследования Transfusion Requirements in Critical Care (211) были подвергнуты повторному анализу (212). Режим рестриктивной трансфузии (триггер трансфузии Hb < 70 г/л) привел к уменьшению переливания препаратов крови в сопоставлении с режимом либеральной трансфузии (триггер трансфузии Hb < 100 г/л) и выявился безопасным. Однако статистически значимых позитивных последствий с точки зрения полиорганной недостаточности или посттравматических инфекционных осложнений не наблюдали. Необходимо подчеркнуть, что данное исследование не планировалось и не обладало достаточной силой для четкого ответа на эти вопросы. Кроме этого, невозможно исключить, что количество трансфузируемых единиц эритроцитарной массы просто отражает тяжесть травмы. Тем не менее, переливание эритроцитарной массы в соответствии с множеством исследований сопровождается увеличением летальности (213–217), повреждением легких (217–219), увеличением частоты инфекционных осложнений (220, 221) и почечной недостаточностью у пострадавших с травмой (216). Такие неблагоприятные для здоровья эффекты могут быть особенно значимыми при трансфузии эритроцитарной массы со сроком хранения более 14 сут (216).
Несмотря на отсутствие научных фактов высокой степени доказательства относительно конкретных реперных точек Hb для трансфузии у пациентов с ЧМТ, во многих центрах переливание препаратов крови в настоящее время осуществляют для достижения Hb примерно 100 г/л (222). Возможно, такой шаг оправдан тем, что увеличение Hb с 87 до 102 г/л улучшало локальную оксигенацию головного мозга у 75% пациентов (223). В ином предварительном исследовании у пациентов с ЧМТ одно-двукратная гемотрансфузия при уровне Hb примерно 90 г/л временно (от трех до шести часов) повышало оксигенацию головного мозга опять же в 75% случаев (224, 225). Время хранения более 19 сут нивелирует данный эффект (224). В ином недавно выполненном исследовании оксигенация ткани головного мозга в целом не увеличивалась при росте Hb с 82 до 101 г/л (226). Тем не менее, авторы, основываясь на многопараметрических статических моделях, приходят к заключению, что изменения со стороны оксигенации головного мозга в значительной степени коррелируют с концентрацией Hb (226). Этот вывод, однако, был подвергнут сомнению в сопровождающей редакторской статье (227). В исследовании, посвященному исходу заболеваний, самая минимальная величина Hct коррелировала с неблагоприятными неврологическими исходами, переливание эритроцитарной массы в соответствии с полученными данными стало независимым фактором прогнозирования неблагоприятного неврологического исхода (228). Интересен обнаруженный факт, что количество суток с Hct менее 30% коррелирует с улучшением неврологического исхода (228). В исследовании исходов 1150 пациентов с ЧМТ выявлено, что трансфузия эритроцитарной массы сопровождалась увеличением летальности в два раза и частоты осложнений – в три раза (229). В недавно выполненном ретроспективном обсервационном анализе 139 пациентов с ЧМТ полагается, что рост Hct более 28% на протяжении исходной нестабильной фазы в операционной после ЧМТ тяжелой степени не сопровождается улучшением исходов через шесть месяцев по данным расширенной шкалы исходов Глазго (230). В ином ретроспективном исследовании 234 больных с ЧМТ тяжелой степени анемия (определяемая как уровень Hb < 100 г/л) в отделении ургентной помощи или ОИТР не является фактором риска плохого исхода (231). Таким образом, у пациентов с ЧМТ тяжелой степени не следует обеспечивать лечение с реперными точками принятия решения о гемотрансфузии по данным Hb, отличающимися от таковых у больных в критическом состоянии иного профиля.
Эритроциты способствуют гемостазу за счет влияния на биохимические и функциональные ответные реакции активированных тромбоцитов вследствие реологического воздействия на локализацию тромбоцитов у стенки сосудов и участием в генерации тромбина (232); но оптимальный Hct или концентрация Hb, необходимые для поддержания гемостаза у пациентов с массивном кровотечением, неизвестны. Таким образом, необходимы дальнейшие исследования роли концентрации Hb в обеспечении гемостаза у пациентов с массивной трансфузией.
Влияние Hct на систему свертывания крови объяснено не полностью. Острое снижение Hct ведет к удлинению времени кровотечения (234, 235) с восстановлением после ретрансфузии (234). Это может быть связано с наличием фермента эластазы на поверхности мембран эритроцитов, который может активировать фактор свертывания крови IX (236, 237). Но умеренное уменьшение Hct не повышает кровопотерю при стандартизированном повреждении селезенки (235), изолированное in vitro снижение Hct не ухудшает свертывание крови при оценке с помощью тромбоэластометрии (238).
Продолжение следует
По Spahn D.R., Bouillon B., Cerny V., Coats T.J., Duranteau J., Fernández-Mondéjar E., Filipescu D., Hunt B.J., Komadina R., Nardi G., Neugebauer E., Ozier Y., Riddez L., Schultz A., Vincent J.L., Rossaint R. Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline // Critical Care. – 2013, 17:R76.
Подготовлено: Проф. Беляев А.В.
