Лечение кровотечения и коагулопатии после обширной травмы: дополненное руководство Европы. Часть V
III. Тканевая оксигенация, инфузионная терапия и гипотермия
Тканевая оксигенация
Рекомендация 13. Мы рекомендуем целевое артериальное давление систолическое 80–90 мм рт.ст. до остановки обширного кровотечения на начальном этапе после повреждения у пациентов без черепно-мозговой травмы (градация 1С).
Мы рекомендуем, чтобы у пациентов с комбинацией геморрагического шока и тяжелой ЧМТ (оценка по шкале ком Глазго £ 8) поддерживалось артериальное давление среднее ≥ 80 мм рт.ст.
Обоснование
С целью поддержания тканевой оксигенации при традиционной терапии пациентов с травмой использовалась ранняя и агрессивная инфузионная терапия для восстановления ОЦК. Такой подход, однако, может увеличивать гидростатическое давление на рану, вызывая смещение сгустков крови, дилюцию факторов свертывания и нежелательное охлаждение пациента. Концепция малообъемной ресусцитации (так называемая «пермиссивная гипотензия») исключает побочные эффекты ранней интенсивной терапии, одновременно поддерживая тканевую перфузию на уровне, который, хотя меньше нормального, адекватен в течение короткого интервала времени (162). Ее суммарную эффективность остается подтвердить в РКИ. Но в двух исследованиях, опубликованных в 1990-х годах, показано увеличение выживаемости при использовании малообъемной и отсроченной инфузионной русусцитации при проникающей (163), проникающей и тупой (164) травме. Однако в противоположность данным разработкам не выявлено значимой разницы по показателям выживаемости в двух в дальнейшем выполненных исследованиях у пациентов с проникающей и тупой травмой (165), изолированной тупой травмой (166).
Десять лет назад в Кохрейновском систематическом обзоре сделан вывод, что нет научных фактов, полученных в ходе рандомизированных контролируемых клинических исследованиях, в поддержку или против раннего назначения или применения увеличенного объема инфузионной терапии для лечения неконтролируемого кровотечения (167). Но в совсем недавно выполненных ретроспективных анализах выявлено, что агрессивные ресусцитационные методики, часто инициируемые на догоспитальном этапе, могут быть нежелательными для пациентов с травмой (5, 17, 168, 169). В одном из этих исследований показано, что такая стратегия увеличивала вероятность, что у пациентов с повреждением конечностей тяжелой степени развивался вторичный абдоминальный компартмент синдром (АКС) (168). В этой разработке ранняя с большим объемом кристаллоидов инфузионная терапия была наиболее значимым предиктором вторичного АКС. Более того, в другом ретроспективном анализе регистра травмы Германии, включающего 17200 пациентов с политравмой, показано, что частота коагулопатии увеличивалась при росте объема инфузионной терапии на догоспитальном этапе (5). Коагулопатию наблюдали у >40% пациентов при > 2000 мл, у > 50% – при > 3000 мл, > 70% – при > 4000 мл. Использованием этого же регистра травмы в ретроспективном анализе подобранных пар (n = 1896) проиллюстрировано, что у пациентов с политравмой и показателем тяжести ISS ≥ 16 единиц и артериальным давлением систолическим ≥ 60 мм рт.ст. на месте происшествия, которым назначали на догоспитальном этапе малообъемную ресусцитацию (0–1500 л), частота выживаемости была больше, чем у больных, которым на догоспитальном этапе назначали большой объем (≥1501 мл) (17). Эти результаты поддержаны ретроспективным анализом из National Trauma Data Bank США (169). В ходе этого исследования авторы проанализировали 776734 пациентов, из которых примерно 50% на догоспитальном этапе назначали инфузионную терапию, а 50% – нет. В группе больных, получающих инфузионную терапию перед операцией, вероятность летальности была существенно больше (OR 1,11, 95% CI 1,05–1,17) и она была особенно выраженной у пациентов с проникающими механизмами травмы (OR 1,25, 95% CI 1,08–1,45), гипотензией (OR 1,44, 95% CI 1,29–1,59), тяжелой ЧМТ (OR 1,34, 95% CI 1,17–1,54), с потребностью в немедленной операции (OR 1,35, 95% CI 1,22–1,50). Авторы приходят к выводу, что повсеместное использование инфузионной терапии на догоспитальном этапе у всех пациентов с травмой не следует поддерживать.
Научные факты в пользу исходно рестриктивного применения инфузионных сред на этапе внутристационарного лечения более четкие. В недавно опубликованном проспективном рандомизированном исследовании, анализирующим последствия стратегии гипотензивной ресусцитации у пациентов с травмой и геморрагическим шоком, показаны положительные последствия ее использования (170). В данном исследовании (практически у всех из 90 пациентов имела место проникающая травма) больных с минимум один раз документированным внутри стационара артериальным давлением систолическим £ 90 м рт.ст. рандомизировали в группы целевого минимального среднего артериального давления 60 мм рт.ст. или 65 мм рт.ст. Основным недостатком данного исследования было то, что не выявлена статистическая разница между средним артериальным давлением среди двух групп на протяжении исследования (64,4 м рт.ст. в сопоставлении 68,5 м рт.ст., Р = 0,15). Хотя авторы не смогли показать разницу выживаемости между двумя стратегиями лечения через 30 сут, летальность на протяжении 24 ч и коагулопатия развивались чаще в группе с большим целевым минимальным давлением. Пациентам в данной группе назначали не только больше инфузионных сред в целом, но и увеличенный объем трансфузии препаратов крови.
Несмотря на вышеприведенные данные, в которые были включены и пациенты с ЧМТ, подход с малым объемом инфузии при гипотензии противопоказан больным с ЧМТ и спинальными травмами, поскольку адекватное перфузионное давление является критическим фактором обеспечения тканевой оксигенации поврежденной центральной нервной системы (171). Кроме этого, к концепции пермиссивной гипотензии необходимо тщательно относиться у пациентов пожилого возраста, она может быть противопоказанной при хронической артериальной гипертензии (172).
Инфузионная терапия
Рекомендация 14. Мы рекомендует начинать инфузионную терапию у пациентов с травмой, кровопотерей и гипотензией (градация 1А).
Мы рекомендуем, чтобы исходно для лечения пациента с травмой на фоне кровотечения и гипотензии применялись кристаллоидные препараты (градация 1В).
Мы рекомендуем избегать у пациентов с тяжелой травмой головы гипотонические растворы, такие как Рингер лактат (градация 1С).
Если назначаются коллоиды, мы рекомендуем использовать их в рамках предписанных ограничений для каждого из раствора (градация 1В).
Мы полагаем использование гипертонического раствора на протяжении исходного лечения, но при тупой травме и ЧМТ показано отсутствие преимуществ таких растворов в сопоставлении с кристаллоидами или коллоидами (градация 2В).
Мы полагаем использовать гипертонические растворы у пациентов с проникающими ранениями и гемодинамической нестабильностью (градация 2С).
Обоснование
Хотя инфузионная ресусцитация является первым шагом восстановления тканевой перфузии при тяжелом геморрагическом шоке, до сих пор неизвестно, коллоиды или кристаллоиды, и еще более конкретно – какие коллоиды или какие кристаллоиды следует использовать при исходном лечении пациента с травмой и кровотечением. В совсем недавнем Кохрейновском метаанализе разновидности инфузионной терапии, применения коллоидов или кристаллоидов, не удалось показать уменьшение риска летальности при использовании коллоидов в сопоставлении с ресусцитацией кристаллоидами (173). Авторы сравнили альбумин с фракцией белка плазмы, выполняя анализ 23 исследований, включивших суммарно 7754 пациентов. Гидроксиэтилкрахмалы (ГЭК) проанализировали в 17 исследованиях, включивших 1172 больных; модифицированный желатин – в 11 разработках, в которые вошли 506 пациентов; в 9 исследованиях (суммарно 834 пациентов) анализировалась эффективность декстранов. Авторы пришли к заключению, что применение коллоидов оправдано только в контексте рандомизированных контролируемых исследований, поскольку они не смогли показать какого-либо преимущества эффекта коллоидов, которые также и более дорогостоящие в сопоставлении с кристаллоидами. В силу этого считается, что для исходного лечения гипотензии у пациента с кровотечением и травмой оправданы кристаллоиды. Более того, продемонстрировано, что применение большого объема кристаллоидов не непосредственно ассоциируется с полиорганной недостаточностью (174). В противоположность приведенному, если свежезамороженная плазма и эритроцитарная масса в больших соотношениях не могут быть применены у пациентов с травмой, предполагается, что ресусцитация минимум 1 л кристаллоидного препарата на единицу эритроцитарной массы сопровождается уменьшением суммарной летальности (175). Если используются кристаллоидные растворы, у пациентов с ЧМТ следует избегать гипотонические (такие как Рингер лактат) препараты с целью минимизации перемещения жидкости в поврежденную мозговую ткань. Кроме этого, растворы с потенциалом восстановления рН могут иметь преимущества, поскольку в недавно выполненном исследовании показано, что раствор Рингер ацетата в сопоставлении с Рингер лактатом более быстро купирует спланхническую дизоксию, что охарактеризовано с использованием желудочной тонометрии (176). Существуют ли преимущества определенных изотонических кристаллоидных растворов в контексте уменьшения летальности и осложнений, подлежит исследованию.
Таким образом, далеко не ясно, надо ли, а если так, то какие коллоидные растворы следует использовать после исходной инфузии кристаллоидных препаратов. Bunn и соавт. опубликовали Кохрейновский метаанализ, преследовавший цель сравнить эффекты различных коллоидных растворов у пациентов, которые оценивались, как нуждающиеся в объемном замещении (177). По данным этого обзора отсутствует научное обоснование, что один коллоидный препарат более эффективен или безопаснее в сопоставлении с другим, хотя доверительные интервалы были с большим разбросом и не исключали клинически значимой разницы между коллоидами. В противоположность этому в ином недавно выполненном метаанализе, в который вошли 69 клинических исследований (опубликованных начиная с 2002 г.) с суммарным количеством пациентов 10382, показано, что острое почечное повреждение и нарушения в системе свертывания крови были обусловлены побочными эффектами ГЭК (178). Однако, на этот анализ во многом оказали влияние данные из так называемого исследования VISEP у септических больных (179). В данной разработке использовались более старые гипертонические растворы ГЭК (200/0,5) и зачастую их назначали с превышением максимально допустимой дозы. Тем не менее, в ином исследовании септических больных показаны аналогичные отрицательные результаты (180). Таким образом, только в одном недавно опубликованном небольшом РКИ описаны позитивные эффекты от применения ГЭК. ГЭК (130/0,4) обеспечивал существенно лучший клиренс лактата и повреждение почек меньшей степени, чем солевой раствор, у 67 пациентов с проникающей травмой (181). Поскольку только в это исследование было включено только 42 больных с тупой травмой, различия между регистрируемыми параметрами не могли быть зафиксированы при использовании различных растворов. В силу этого, если коллоиды применяются, необходимо соблюдать, чтобы дозы находились в предопределенных границах, а если ГЭК назначают, следует использовать современные препараты.
Обещающие результаты были получены при использовании гипертонических растворов. В 2008 г. в двойном слепом РКИ 209 пациентов с тупой травмой был дан анализ эффективности лечения с использованием 250 мл 7,5% гипертонического солевого раствора и 6% декстрана 70 в сопоставлении с Рингер лактатом с точки зрения недостаточности органов (182). Анализ алгоритмом intent-to-treat показал отсутствие существенной разницы показателей недостаточности органов и выживаемости при исключении развития острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Но величины выживаемости без ОРДС улучшались в подгруппе пациентов (19% обследованных), нуждающихся в переливании 10 единиц и более эритроцитарной массы (182). Иное исследование, сравнивающее гипертонический солевой раствор декстрана с изотоническим солевым для ресусцитации при гипотензии на фоне проникающих ранений, показало улучшение выживаемости в группе декстрана в гипертоническом солевом растворе при потребности операции (183). В клиническом исследовании пациентов с ЧМТ обнаружено, что гипертонический солевой раствор уменьшал внутричерепное давление более эффективно, чем растворы декстрана с 20% маннитолом, при сравнении в эквимолярных дозах (184). Но Cooper и соавт. выявили практически отсутствие разницы неврологической функции через шесть месяцев после ЧМТ у больных, которым назначали гипертонический солевой раствор для ресусцитации, в сопоставлении с традиционной инфузионной терапией (185). Валидность данных результатов была поддержана метаанализом Perel и Roberts, которые не обнаружили положительные результаты применения гипертонических растворов (173). В восьми разработках (в рандомизированном порядке были включены 1283 пациентов) сравнивали декстраны в гипертоническом кристаллоидном растворе и изотонические кристаллоиды, суммарное отношение риска (RR) составило 1,24 (95% CI 0,94–1,65). Более того, в двух недавно опубликованных крупных проспективных рандомизированных многоцентровых исследованиях, которые не были включены в упоминаемый метаанализ, Bulger и соавт. (186, 187) проанализировали влияние внегоспитального применения гипертонических инфузионных сред на неврологические исходы после ЧМТ тяжелой степени и выживаемость после травматического гиповолемического шока. В этих исследованиях не удалось показать какое-либо преимущество в сопоставлении с физиологическим солевым раствором 0,9% у 2184 включенных в исследование больных. В заключение, научные факты полагают, что гипертонические солевые растворы безопасны, но не улучшают ни выживаемость, ни неврологические исходы после ЧМТ.
Продолжение следует
По Spahn D.R., Bouillon B., Cerny V., Coats T.J., Duranteau J., Fernández-Mondéjar E., Filipescu D., Hunt B.J., Komadina R., Nardi G., Neugebauer E., Ozier Y., Riddez L., Schultz A., Vincent J.L., Rossaint R. Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline // Critical Care. – 2013, 17:R76.
Подготовлено: Проф. Беляев А.В.
