Лечение кровотечения и коагулопатии после обширной травмы: дополненное руководство Европы. Часть IV
Гематокрит
Рекомендация 10. Мы не рекомендуем использовать однократную регистрацию Hct в качестве изолированного лабораторного маркера кровотечения (градация 1В).
Обоснование
Анализ Hct является частью базового диагностического обследования пациентов с травмой. Диагностическое значение Hct для выявления пациентов с травмой и тяжелым повреждением и скрытого источника кровотечения стало предметом дискуссий на протяжении последнего десятилетия (111–113). Основным ограничением диагностического значения Hct является искажающее влияние реанимационных мероприятий на Hct в связи с применением инфузионных сред и эритроцитарной массы (114–116). Кроме этого, исходный Hct не точно отражает кровопотерю, поскольку пациент теряет цельную кровь, компенсаторные механизмы, благодаря которым жидкость перемещается из интерстициального пространства, нуждаются во времени и не находят отражение в исходных показателях Hct. В ретроспективном анализе 524 пациентов с травмой определена низкая чувствительность (0,5) исходного Hct на момент госпитализации для выявления тех больных с травматическим кровотечением, которых необходимо оперировать (113). Концепция низкой чувствительности исходной регистрации Hct для обнаружения тяжелого кровотечения недавно было подвергнута сомнению. В ретроспективном исследовании 196 пациентов с травмой Ryan и соавт. (117) обнаружили, что Hct на момент поступления тесно коррелировал с геморрагическим шоком. Но в данное исследование включали тяжелые случаи, нуждающиеся только в ургентном хирургическом вмешательстве (большая часть с проникающими ранениями), и его результаты могут быть неприменимы к общей популяции пациентов с травмой. В двух проспективных обсервационных диагностических исследованиях определялась чувствительность серийных изменений Hct с целью обнаружения пациентов с тяжелым повреждением (111, 112). Уменьшение Hct при серийном его измерении может отражать продолжающееся кровотечение; однако, у больного со значительным кровотечением Hct может оставаться относительно стабильным и при его измерении в динамике.
Концентрация лактата и дефицит оснований в крови
Рекомендация 11. Мы рекомендуем регистрацию или концентрации лактата, или дефицита оснований в качестве чувствительных тестов для определения и мониторинга степени кровотечения и шока (градация 1В).
Обоснование
Концентрация лактата используется в качестве диагностического параметра и прогностического маркера геморрагического шока с 1960-х годов (118). Количество лактата, образуемого в реакциях анаэробного гликолиза, является опосредованным маркером кислородного долга, гипоперфузии тканей и тяжести геморрагического шока (119–122). Аналогично этому значение дефицита оснований, получаемого при анализе газового состава артериальной крови, обеспечивает опосредованным расчетным показателем суммарного тканевого ацидоза, обусловленного нарушением перфузии (119, 121). Vincent и соавт. (123) показали значение регистрации лактата в динамике для прогнозирования выживаемости в проспективном исследовании у пациентов с циркуляторным шоком. В этом исследовании показано, что изменения концентрации лактата обеспечивает ранним и объективным значением ответной реакции пациента на терапию и полагает, что повторное определение лактата представляет собой точный прогностический индекс для больных с циркуляторным шоком (123). Abramson и соавт. (124) выполнили проспективное обсервационное исследование у пациентов с политравмой для анализа корреляции между клиренсом лактата и выживаемостью. Все больные, у которых уровень лактата возвращался к нормальному значению (£ 2 ммоль/л) в пределах 24 ч, выжили. Выживаемость уменьшалась до 77,8% при нормализации в течение 48 ч и до 13,6% у тех больных, у которых уровень лактата была повышен более 2 ммоль/л на протяжении более 48 ч (124). Эти данные были подтверждены в исследовании Manikis и соавт. (125), которые показали, что исходная концентрация молочной кислоты была выше у умерших после обширной травмы, и то, что удлинение времени нормализации концентрации лактата дольше 24 ч сопровождалось развитием посттравматической недостаточности органов (125). Эффективность регистрации лактата у пациентов с травмой хорошо определена; но надежность данного показателя может быть меньше, когда травматическое поражение сопровождается потреблением алкоголя, поскольку он сам по себе увеличивает уровень лактата в крови. При травме, которой предшествовало потребление алкоголя, таким образом, дефицит оснований может быть более оптимальным предиктором прогноза в сопоставлении с лактатом (126).
Аналогично прогностическому значению концентрации лактата исходный дефицит оснований, регистрируемый или в артериальной, или венозной крови (127), определен как достоверный независимый предиктор летальности у пациентов с травматическим геморрагическим шоком (126). Davis и соавт. (128) стратифицировали степень дефицита оснований в три группы: умеренный (-3–-5 мэкв/л), средний (-6–-9 мэкв/л), тяжелый (< -10 мэкв/л); авторы установили значимую корреляцию между дефицитом оснований на момент поступления, потребностью в трансфузии на протяжении первых 24 ч и риском недостаточности органов после травмы или летальным исходом (128). Таже группа авторов показала, что дефицит оснований при анализе газового состава артериальной крови является более лучшим прогностическим маркером летального исхода, чем рН, (129). Более того, выявлено, что дефицит оснований представляет высоко чувствительный маркер степени посттравматического шока и летальности, как у взрослых, так и у детей (130, 131).
В отличие от данных о концентрации лактата при геморрагическом шоке надежные обширные проспективные исследования корреляции между дефицитом оснований и исходом до сих пор отсутствуют. Хотя и дефицит оснований, и концентрация лактата хорошо соотносятся с шоком и эффективностью интенсивной терапии, данные два параметра не строго коррелируют друг с другом у пациентов с тяжелой травмой (132). Поэтому для анализа шока у больных с травмой рекомендуется независимое определение обоих параметров (119, 121, 132).
Мониторинг системы свертывания крови
Рекомендация 12. Мы рекомендуем, чтобы в качестве повседневной практики для определения посттравматической коагулопатии, начиная с ранних этапов, в динамике и в комбинации определялось протромбиновое время (ПВ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), фибриноген и количество тромбоцитов (градация 1С).
Мы рекомендуем, чтобы также для дополнительной характеристики коагулопатии и определения вектора гемостатической терапии использовались вискоэластические методы (1С).
Обоснование
Стандартный мониторинг системы свертывания крови включает в себя раннее и повторное определение ПВ, АЧТВ, количества тромбоцитов и концентрации фибриногена. Растет количество данных о значении регистрации фибриногена и тромбоцитов. Часто допускается, что традиционный скрининг гемостаза (международного нормализованного отношения (МНО) и АЧТВ) обеспечивает мониторинг системы свертывания крови. Но эти методы характеризуют только начальную фазу свертывания крови и отражают лишь первые 4% образования тромбина (133). Таким образом, возможно, что традиционный скрининг гемостаза выявит нормальные значения, тогда как статус в целом вышел за пределы нормы (134–139). Кроме этого, задержка выявления травматической коагулопатии может сказываться на исходах; показано, что время получения результата тромбоэластометрии короче в сопоставлении с традиционным лабораторным тестированием и экономия времени получения результата примерно составляет 30–60 мин (136, 140, 141). Вискоэластическое тестирование может также оказаться эффективным при определении нарушений в системе гемостаза, связанных с использованием прямых ингибиторов тромбина, таких как дабигатрана, аргатробана, бивалирудина или гирудина. Более того, (начальные) показатели плотности сгустка, определяемые вискоэластическим тестированием, в соответствии с наблюдениями являются хорошими предикторами потребности в массивной трансфузии, частоты тромботических/тромбоэмболических осложнений и летальности у пациентов хирургического профиля и с травмой (136, 142–151). Поэтому полный и быстрый мониторинг коагуляции крови и фибринолиза использованием вискоэластических методов может способствовать более точной целевой терапии.
Для обнаружения коагулопатии в ургентном подразделении или непосредственно у постели больного были разработаны такие приспособления, как тромбоэластометрические и портативные коагулометры. Они повышают возможность получить данные в режиме реального времени для определения вектора терапии пациента. Считается, что портативные коагулометры, которые выдают МНО или АЧТВ, обеспечивают приемлемую точность экспресс прикроватного тестирования МНО в ургентном отделении в сопоставлении с традиционными лабораторными методами (152, 153), но ограничены самой эффективностью регистрируемых параметров.
Количество публикаций, описывающих использование вискоэластической методологии, быстро растет. Однако методы, применяемые различными исследователями, в значительной степени отличаются, что подчеркивает потребность в стандартизации данной техники (154, 155). Опубликованы серии случаев использования вискоэластического тестирования для анализа пациентов с травмой. В одном исследовании использовалась ротационная тромбоэластография у 23 пациентов, но без стандарта сравнения (134). В другом – выявлена плохая корреляция между параметрами ротационной тромбоэластографии и традиционного гемостаза (14). Johanssen и соавт. (135) имплементировали режим интенсивной терапии гемостаза (раннее назначение тромбоконцентрата и свежезамороженной плазмы (СЗП)) под контролем тромбоэластографии в исследовании с дизайном сравнения до и после внедрения (n = 832), комбинированное использование тромбоэластометрии и портативной коагулометрии привело к уменьшению трансфузии препаратов крови и тромбоэмболических осложнений, но без влияния на летальность (156). Быстро реализуемая тромбоэластография является новым вариантом вискоэластического тестирования, в ходе которого свертывание запускается добавлением каолина и тканевого фактора, что, считается, уменьшает время исследования в сопоставлении с традиционной тромбоэластографией (157). Несмотря на широкое использование вискоэластических методов, в памяти необходимо держать ряд ограничений. Larsen и соавт. выявили, что тромбоэластография была неэффективной для разграничения коагулопатии, вызванной дилюцией, от тромбоцитопении, тогда как тромбоэластометрия в действительности давала возможность дифференцировать эти два типа коагулопатии и предположить корректирующую терапию (158). Следовательно, использование тромбоэластографии может вести к ненужной трансфузии тромбоцитов, тогда как применение тромбоэластометрии может приводить к цель-ориентированному замещению фибриногеном. Хотя прогрессирующе растет количество сообщений, в настоящее время остаются противоречия относительно пригодности вискоэластических методов для детекции посттравматической коагулопатии. Ограничением вискоэластических тестов является отсутствие чувствительности для обнаружения и мониторинга дисфункции тромбоцитов в связи с действием антитромбоцитарных препаратов. Если ожидается дисфункция тромбоцитов, экспресс методы прикроватного тестирования их функции, например, импедансная агрегометрия цельной крови должна использоваться в дополнении к вискоэластическим тестам (159, 160). В этой области необходимо больше исследований, а тем временем врачу следует прибегать к своему собственному суждению при формировании локальных правил принятия решения.
Теоретически возможно, что характер изменений при регистрации отклонений в системе свертывания крови, например, D-димера, может оказать помощь в выявлении пациентов с продолжающимся кровотечением. Но в одной публикации показано, что положительное прогностическое значение D-димера в послеоперационных и посттравматических условиях составляет только 1,8% (161); следовательно, для детекции продолжающегося кровотечения следует использовать традиционные методы, такие как динамическое рентгенорадиологическое исследование (ультразвуковое, КТ, ангиографию).
Продолжение следует
По Spahn D.R., Bouillon B., Cerny V., Coats T.J., Duranteau J., Fernández-Mondéjar E., Filipescu D., Hunt B.J., Komadina R., Nardi G., Neugebauer E., Ozier Y., Riddez L., Schultz A., Vincent J.L., Rossaint R. Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline // Critical Care. – 2013, 17:R76.
Подготовлено: Проф. Беляев А.В.
