Лечение кровотечения и коагулопатии после обширной травмы: дополненное руководство Европы. Часть III
Незамедлительное вмешательство
Рекомендация 5. Мы рекомендуем, чтобы у пациентов с проявлениями геморрагического шока и выявленным источником кровотечения было выполнено немедленное вмешательство по контролю над кровотечением до эффективности исходных реанимационных мероприятий (градация 1В).
Обоснование
Источник кровотечения может быть очевидным при первом же осмотре, проникающая травма высоковероятно нуждается в хирургическом вмешательстве по контролю над кровотечением. В ретроспективном исследовании 106 пациентов с повреждением сосудов в брюшной полости все 41 пациент, поступающий с шоком после огнестрельных ранений, были кандидатами для быстрого перемещения в операционную с целью хирургического вмешательства по контролю над кровотечением (62). Аналогичное наблюдение в исследовании 271 больных, которым выполняли немедленную лапаротомию по поводу огнестрельных ранений, указывает, что такие раны в сочетании с признаками тяжелого гиповолемического шока нуждаются в раннем хирургическом вмешательстве по контролю над кровотечением. Это наблюдение справедливо в меньшей степени для ножевого ранения брюшной полости (63). Данные по повреждениям, вызванных пенетрирующими металлическими фрагментами при взрывах или огнестрельных ранах во время войны во Вьетнаме, подтверждают потребность в раннем хирургическом контроле, когда пациенты находятся в состоянии шока (64). При тупой травме механизм поражения может до некоторой степени определять, будет ли пациент в геморрагическом шоке кандидатом для хирургического вмешательства по контролю над кровотечением. Только несколько исследований посвящены взаимоотношению между механизмом повреждения и риском кровотечения, однако ни одна из этих публикаций не является рандомизированным проспективным исследованием высокой научной силы (65). Мы выявили отсутствие объективных данных, описывающих взаимосвязь между риском кровотечения и механизмом поражения, ведущим к скелетным переломам в целом или длинных трубчатых костей в частности.
Транспортные происшествия – основной фактор травмы таза. Автомобильные катастрофы являются причиной примерно 60% переломов костей таза, за ними располагаются падения с большой высоты (23%). Остальные в большей части являются следствием столкновений мотоциклов и транспортных происшествий с участием детей (66, 67). Существует корреляция между «нестабильными» переломами таза и внутриабдоминальными повреждениями (66, 68). Также хорошо охарактеризована связь между обширными переломами костей таза и повреждением головы тяжелой степени, сопутствующими торакальными, абдоминальными, урологическими и скелетными травмами (66). Повреждения большой энергетической силы вызывают поражение большой степени и таза, и органов. Пациенты с повреждениями большой энергией нуждаются в увеличенном объеме трансфузии, в 75% и более случаях сопровождаются повреждением головы, грудной клетки, брюшной полости и мочеполовой системы (69). Хорошо документировано, что «нестабильные» переломы костей таза ассоциируются с массивным кровотечением (68, 70), которое является лидирующей причиной летального исхода у пациентов с обширными переломами костей таза. Вертикальное смещение переломов тазового кольца с каудальным сдвигом половины таза может разрушать дно таза и его сосуды в значительно большей степени, чем стандартные повреждения с вертикальным смещением. Отклонение книзу половины таза при рентгеновской визуализации должно, таким образом, стать тревожным признаком для хирурга о возможности наличия повреждения артерий тяжелой степени (71).
Дальнейшее исследование
Рекомендация 6. Мы рекомендуем, чтобы пациентов с проявлениями геморрагического шока и не выявленным источником кровотечения немедленно обследовали дополнительно.
Обоснование
У пациента в состоянии геморрагического шока с невыявленным источником кровотечения необходимо немедленно обследовать грудную клетку, брюшную полость, тазовое кольцо, которые представляют собой основные источники острого кровотечения при травме. Кроме клинического обследования, рекомендуемыми диагностическими компонентами во время первичного анализа пациента являются рентгенологический анализ грудной клетки и таза в сочетании с ультразвуковым (72) и иногда диагностическим перитонеальным лаважем (57, 73, 74, 75). В отдельных центрах легко доступные компьютерные томографы (КТ) (76) могут заменить традиционные радиологические методы визуализации во время первичного обследования. В своем систематическом обзоре литературы Jorgensen и соавт. не выявили, что ультразвуковое обследование брюшной полости или грудной клетки на догоспитальном этапе улучшают результаты лечения больных с травмой (77).
Визуализация
Рекомендация 7. Мы рекомендуем визуализацию (ультразвуковую или с помощью КТ) для выявления свободной жидкости у пациентов с подозрением в отношении травмы тела (градация 1В).
Вмешательство
Рекомендация 8. Мы рекомендуем, чтобы у пациентов со значительным накоплением свободной жидкости в брюшной полости и нестабильностью гемодинамики было немедленно выполнено ургентное вмешательство (градация 1А).
Дальнейшее обследование
Рекомендация 9. Мы рекомендуем дальнейшее обследование с использованием КТ у пациентов со стабильной гемодинамикой (градация 1В).
Обоснование
Тупая травма живота представляет собой серьезную диагностическую проблему и является значимым источником внутреннего кровотечения. Установлено, что ультразвуковое исследование является быстрым и неинвазивным диагностическим подходом обнаружения свободной жидкости в брюшной полости в ургентных условиях (78–80). В больших проспективных обсервационных исследованиях определена высокая специфичность и точность, но низкая чувствительность исходного ультразвукового исследования для обнаружения внутриабдоминального повреждения у взрослых и детей (81–87). Liuи и соавт. (88) выявили высокую чувствительность, специфичность и точность изначально выполненного ультразвукового исследования для обнаружения гемоперитонеума. Оно обладает высокой специфичностью (но низкой чувствительностью) для выявления свободной интраперитонеальной жидкости при проникающей травме тела (89) или тупой травме живота у детей (90). Положительный результат ультразвукового исследования предполагает гемоперитонеум, но исходно отрицательный должен определить вектор дальнейшей диагностики. Хотя в соответствии с результатами исследований в сопоставлении с ультразвуковым обследованием КТ-сканирование и диагностический перитонеальный лаваж для детекции гемоперитонеума более чувствительны, данные диагностические подходы в большей степени время затратны (КТ и лаваж) и инвазивны (лаваж) (88).
Роль КТ-сканирования при острой травме хорошо документирована (91–98), в последние годы визуализация пациентов с травмой сместилась в сторону многосрезовой компьютерной томографии (МСКТ). Интеграция современных МСКТ в ургентную зону позволяет немедленно обследовать пострадавших с травмой при поступлении (93, 94). Использованием современных МСКТ время сканирования всего тела может быть сокращено до 30 сек и меньше. В ретроспективном исследовании, сравнивающим 370 пациентов в каждой группе, Weninger и соавт. (94) показали, что ускорение диагностического процесса использованием МСКТ привело к уменьшению времени нахождения в ургентном отделении и операционной и сокращению продолжительности госпитализации в отделении интенсивной терапии и реанимации (ОИТР) (94). Huberg-Wagner и соавт. (76) также показали позитивные последствия интеграции КТ целого тела в структуру ранней помощи при травме. КТ диагностика в значительной степени увеличивает вероятность выживаемости у пациентов с политравмой. КТ целого тела как стандартный диагностический инструмент во время самой ранней фазы реанимации пациентов с политравмой обеспечивает дополнительное позитивное влияние с точки зрения выявления травмы головы и грудной клетки и других источников кровотечения у пациентов с политравмой.
Ряд авторов показали позитивные результаты КТ-сканирования с контрастным усилением. Anderson и соавт. (99, 100) обнаружили высокую точность при исследовании повреждения селезенки в случаях травмы после внутривенного введения контрастного материала. Отсроченное КТ может использоваться для выявления активного кровотечения из солидных органов. Fang и соавт. (101) показали, что накопление контрастного материала в брюшной полости при тупой травме печени свидетельствует об активном и массивном кровотечении. У пациентов с такими отклонениями выявляется быстрое ухудшение гемодинамического статуса и большинство из них нуждаются в ургентной операции. Внутрипаренхиматозное накопление контрастного материала при неповрежденной капсуле печени часто свидетельствует о самоограничивающемся кровотечении и у таких пациентов наблюдается хорошая ответная реакция на консервативное лечение. Tan и соавт. (102) обнаружили, что у больных с мезентериальным повреждением и нарушением целостности полых органов после тупой травмы брюшной полости выявляются отклонения от нормы результатов КТ-сканирования перед операцией. Wu и соавт. (103) продемонстрировали точность КТ в выявлении тяжелого представляющего опасность для жизни мезентериального кровотечения и тупой травмы кишечника.
В сопоставлении с МСКТ все традиционные методы диагностики и визуального исследования обладают рядом ограничений. Диагностическая точность, безопасность и эффективность немедленного МСКТ зависит от уровня оказания помощи на догоспитальном этапе подготовленным и опытным в оказании ургентной поддержки персоналом и сокращения времени транспортировки (104, 105). Если МСКТ в ургентном отделении не доступен, реализация КТ-сканирования подразумевает транспортировку пациента в КТ подразделение; поэтому клиницист должен проанализировать значение, возможные риски и положительные последствия процедуры. Во время транспортировки необходимо тщательно мониторировать все жизненные показатели и продолжать реанимационные мероприятия. Для тех пациентов, у которых стабильность гемодинамики является спорным аспектом, методы визуализации, такие как ультразвуковое исследование, рентгенография грудной клетки и таза, могут принести позитивный эффект. Если есть возможность выполнить ультразвуковое исследование или КТ, перитонеальный лаваж редко показан (106). Время перемещения во все подразделения диагностической визуализации и из них необходимо тщательно рассмотреть у любого пациента с нестабильной гемодинамикой. В дополнение к исходному клиническому обследованию в идеальных условиях должны быть доступны результаты прикроватных методов тестирования, включая полный подсчет форменных элементов крови, определение гематокрита (Hct), газового состава крови и лактата.
Пациент с гипотензией (артериальное давление систолическое менее 90 мм рт.ст.), у которого выявляется свободная жидкость в брюшной полости при ультразвуковом исследовании или КТ, является потенциальном кандидатом для раннего хирургического вмешательства, если состояние больного не может быть стабилизировано изначальной инфузионной терапией (107–109). В ретроспективном исследовании Rozecki и соавт. (110) 1540 пациентов (1227 с тупой, 313 – проникающей травмой), обследованных с помощью ультразвукового метода в качестве диагностического инструмента на раннем этапе, показано, что он обладал чувствительностью и специфичностью около 100%, если у больных имела место гипотензия.
Многие пациенты, у которых есть свободная жидкость в брюшной полости по данным ультразвукового исследования, могут безопасно пройти последующее обследование МСКТ. При нормальных условиях взрослые нуждаются в гемодинамической стабильности, когда МСКТ выполняется вне ургентного подразделения (110). Пациентов со стабильной гемодинамикой и высокими рисками механизма травмы, такими как травма большой энергии или даже низкой энергии в более старшем возрасте, следует просканировать после ультразвукового обследования для выявления дополнительных повреждений использованием МСКТ. Если КТ сканеры интегрированы в реанимационные подразделения, диагностика с использованием КТ всего тела может заменить ультразвуковое обследование в качестве метода диагностики.
Продолжение следует
По Spahn D.R., Bouillon B., Cerny V., Coats T.J., Duranteau J., Fernández-Mondéjar E., Filipescu D., Hunt B.J., Komadina R., Nardi G., Neugebauer E., Ozier Y., Riddez L., Schultz A., Vincent J.L., Rossaint R. Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline // Critical Care. – 2013, 17:R76.
Подготовлено: Проф. Беляев А.В.
