Лечение кровотечения и коагулопатии после обширной травмы: дополненное руководство Европы. Часть II
Применение кровоостанавливающего жгута
Рекомендация 2. Мы рекомендуем дополнительно накладывать кровоостанавливающий жгут для остановки представляющей опасность для жизни кровопотери из открытых травм конечностей на догоспитальном этапе (градация 1В).
Обоснование
При возникновении неконтролируемого артериального кровотечения из поврежденных конечностей, включая проникающие, непроникающие повреждения или травматическую ампутацию, кровоостанавливающий жгут является простым и эффективным методом непосредственного контроля над кровотечением (34–38). Применение жгута стало стандартом оказания помощи при контроле над тяжелым кровотечением при военной травме на поле боя, в ряде публикациях сообщается об эффективности жгута в данных условиях (34–37, 39). В исследовании волонтеров показано, что любое устройство по типу кровоостанавливающего жгута из тех, которые представлены в настоящее время на рынке, оказывается эффективным (38). В исследовании также проиллюстрировано, что контроль по принципу точечного давления был неэффективным в силу наблюдаемого формирования в течение секунд коллатерального кровотока. Индуцируемая жгутом боль не была значимым рассматриваемым фактором. Жгут должен оставаться на своем месте до достижения хирургического контроля над кровотечением (35, 37); но временной промежуток времени должен быть настолько коротким, насколько это возможно. Неправильно наложенный жгут или его длительное нахождение может вести к осложнениям, таким как паралич нервов и ишемия конечности (40); но такие эффекты редки (39). В некоторых публикациях полагается, что максимальный временной интервал аппликации составляет 2 часа (40). В сообщениях из боевых условий приводятся случаи нахождения жгута на одном месте до 6 ч с последующим сохранением живой конечности (35). В последнее время индуцирована обширная дискуссия относительно экстраполяции таких научных фактов в практику оказания помощи гражданскому населению в силу отсутствия опубликованных в литературе научно обоснованных данных. Кровотечение из большинства ран у гражданского населения может быть подвергнуто контролю локальным давлением; но существуют сообщения о случаях эффективного контроля над кровотечением использованием жгута при бытовой травме конечностей.
Вентиляция
Рекомендация 3. Исходно у пациентов с травмой мы рекомендуем нормовентиляцию, если отсутствуют проявления неминуемого вклинения головного мозга (градация 1С).
Обоснование
Вентиляция может оказывать влияние на исходы пациентов с тяжелой травмой. Существует тенденция со стороны оказывающего помощь персонала обеспечивать гипервентиляцию пациентов во время реанимационных мероприятий (41, 42). Выявляется, что гипервентиляция больных с травмой увеличивает летальность в сопоставлении с пациентами без нее (42). По этим соображениям, исходя из обсуждаемых данных, целевое РаСО2 должно составлять 5,0–5,6 kPa.
У большого удельного количества пациентов с тяжелой травмой и продолжающимся кровотечением имеет место ЧМТ. В имеющих отношение к рассматриваемому вопросу экспериментальных и клинических исследованиях показано, что повсеместная гипервентиляция характеризуется значительным вкладом в ухудшение исходов пациентов с ЧМТ; однако влияние гипервентиляции на исходы у больных с тяжелой травмой и без ЧМТ до сих пор является предметом дискуссий. Низкое РаСО2 при поступлении в подразделение для ургентной помощи сопровождается ухудшением исходов у пациентов с травмой и ЧМТ (43–46).
Существует ряд возможных механизмов негативного влияния гипервентиляции и гипокапнии, включая увеличение вероятности вазоконстрикции со снижением мозгового кровотока и нарушением тканевой перфузии. При условии абсолютной или относительной гиповолемии избыточная частота вентиляции с положительным давлением может дополнительно ухудшать венозный возврат и вызывать гипотензию и даже коллапс сердечно-сосудистой системы (44, 45). Также показано, что лактат-ацидоз ткани головного мозга развивается практически сразу после индукции гипокапнии у детей и взрослых с ЧМТ и геморрагическим шоком (47). Кроме этого, даже умеренная гипокапния (< 27 мм рт.ст.) может вести к деполяризации нейронов с высвобождением глютамата и увеличением зоны первичного повреждения за счет апоптоза (48).
Пациентам с острым легочным повреждением рекомендуется вентиляция малым дыхательным объемом (< 6 мл/кг). Для больных с нормальной функцией легких научные факты ограничены, но ряд обсервационных исследований показывают, что применение большого дыхательного объема является значимым фактором риска развития повреждения легких (49, 50). Негативный эффект большого дыхательного объема может формироваться на самых ранних этапах. Рандомизированые исследования показывают, что кратковременная вентиляция (< 5 ч) большим дыхательным объемом (12 мл/кг) без положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) может способствовать воспалению легочной ткани и активизации системы свертывания крови в альвеолах у пациентов с нормальной функцией легких (51). Хотя есть потребность в дополнительных исследованиях, рекомендуется раннее назначение протективной вентиляции с малым дыхательным объемом и ПДКВ средней степени, в частности пациентам с травмой и кровотечением с риском острого легочного повреждения.
II. Диагноз и мониторинг кровотечения
Исходная оценка
Рекомендация 4. Мы рекомендуем, чтобы врач оценивал степень травматического кровотечения клинически использованием комбинации отклонений со стороны физиологических и анатомических параметров с учетом механизмов поражения и ответной реакции больного на исходные реанимационные мероприятия (градация 1С).
Обоснование
Визуальная оценка объема кровопотери на месте происшествия может обеспечить значимой информацией, на ней в большой степени могут сказаться физиологические параметры, свидетельствующие о нормо- или гиповолемии (52). Механизм повреждения представляет собой важный скрининговый инструмент выделения пациентов с риском существенного травматического кровотечения. Например, Американский колледж хирургов определил порог 6 м (20 футов) как «критическую высоту падения», сопровождающуюся обширными повреждениями (53). К дополнительным значимым механизмам относятся тупая/проникающая травма, влияние гашения удара высокой энергии, малая / большая скорость огнестрельного ранения и т.д. Механизм повреждения в сочетании с тяжестью поражения, что определяется шкалами бальной оценки травмы, и проявления физических параметров человека, ответная реакция на реанимационные мероприятия должны стать дополнительным руководством принятия решения индуцировать хирургическое вмешательство по обеспечению контроля над кровотечением на раннем этапе, что очерчено в протоколе ATLS (54–57). В табл. 2 суммированы данные о расчете кровопотери на основе изначальных проявлений в соответствии с классификационной системой ATLS. Хотя классификация ATLS является приносящим пользу инструментом при геморрагическом шоке, в недавно выполненном ретроспективном анализе валидности данной классификационной системы показано, что увеличение кровопотери вызывает рост частоты сердечных сокращений и снижение артериального давления, но в меньшей степени, чем это предполагается исходя из классификации ATLS. Кроме этого, отсутствуют значимые изменения со стороны частоты дыхания и уровня сознания при кровотечении (58). В табл. 3 охарактеризованы три типа ответной реакции на исходные реанимационные мероприятия, в соответствии с чем пациенты с временной ответной реакцией и без таковой являются кандидатами для незамедлительного хирургического вмешательства по обеспечению контроля над кровотечением.
Табл. 2. Классификация ATLS кровопотери* по данным исходных проявлений со стороны пациента (75)
|
|
Класс I |
Класс II |
Класс III |
Класс IV |
|
Кровопотеря (мл) |
до 750 мл |
750 – 1500 мл |
1500 – 2000 мл |
> 2000 мл |
|
Кровопотеря (% ОЦК) |
до 15% |
15 – 30% |
30 – 40% |
> 40% |
|
Частота пульса (уд в мин) |
< 100 |
100–120 |
120–140 |
>140 |
|
Артериальное давление систолическое |
Норма |
Норма |
Уменьшено |
Уменьшено |
|
Артериальное давление пульсовое (мм рт.ст.) |
Норма или увеличено |
Снижено |
Снижено |
Снижено |
|
Частота дыхания |
14–20 |
20–30 |
30–40 |
> 35 |
|
Темп диуреза (мл/час) |
> 30 |
20–30 |
5–15 |
Ничтожно малый |
|
Состояние ЦНС/ментальности |
Легкая тревожность |
Умеренная тревожность |
Тревога, спутанность |
Спутанность, апатия |
|
Исходное инфузионное замещение |
Кристаллоиды |
Кристаллоиды |
Кристаллоиды и препараты крови |
Кристаллоиды и препараты крови |
* для человека с массой тела 70 кг
Табл. 3. Шкала ATLS ответной реакции на исходную инфузионную интенсивную терапию (57)
|
|
Быстрая ответная реакция |
Временная реакция |
Минимальная или отсутствие ответной реакции |
|
Жизненноважные проявления |
Восстановление нормальных показателей |
Временное улучшение, рецидив снижения артериального давления и увеличения частоты сердечных сокращений |
Остаются нарушенными |
|
Расчетная кровопотеря |
Минимальная (10–20%) |
Средней степени и продолжающаяся (20–40%) |
Тяжелая (>40%) |
|
Потребность в большем количестве кристаллоидов |
Небольшая |
Небольшая – средняя |
Средней степени как переход к трансфузии |
|
Потребность в препаратах крови |
Низкая |
Средней степени – высокая |
Немедленно |
|
Подготовка препаратов крови |
Типирование и совмещение |
Типовая специфичность |
Незамедлительное использование |
|
Потребность в оперативном вмешательстве |
Возможна |
Вероятна |
Высока вероятна |
|
Присутствие хирурга на ранних этапах |
Да |
Да |
Да |
* Изотонический кристаллоидный раствор 2000 мл у взрослых, 20 мл/кг у детей
Пользу могут принести специфические шкалы прогнозирования риска геморрагического шока для обеспечения быстрого и соответствующего лечения; но их результативность до сих пор не является оптимальной. Paladino и соавт. (59) проанализировали эффективность индекса шока (частота сердечных сокращений отнесенное к артериальному давлению систолическому) и выявили, что этот индекс может нести пользу в привлечении внимания к вышедшим за пределы нормы значениям, но он слишком нечувствителен к исключению заболевания и не должен приуменьшать степень настороженности в отношении обширности повреждения. В шкале TASH (от англ. Trauma Associated Severe Hemorrhage) используется семь параметров (артериальное давление систолическое, гемоглобин (Hb), внутриабдоминальная жидкость, комплекс переломов длинных костей и/или таза, частота сердечных сокращений, недостаток/избыток оснований и пол) для прогнозирования вероятного объема трансфузии. Meagele и соавт. (60) ретроспективно проанализировали данные пациентов с тяжелой политравмой из регистра травмы Германии для подтверждения шкалы TASH в прогнозировании индивидуальной вероятности потребности в массивной трансфузии и, таким образом, продолжающегося кровотечения. Шкала TASH недавно была подвергнута повторной валидизации по данным 5834 пациентов из того же регистра (61).
Продолжение следует
По Spahn D.R., Bouillon B., Cerny V., Coats T.J., Duranteau J., Fernández-Mondéjar E., Filipescu D., Hunt B.J., Komadina R., Nardi G., Neugebauer E., Ozier Y., Riddez L., Schultz A., Vincent J.L., Rossaint R. Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline // Critical Care. – 2013, 17:R76.
Подготовлено: Проф. Беляев А.В.
