Лечение кровотечения и коагулопатии после обширной травмы: дополненное руководство Европы (часть I)
Введение
Травма тяжелой степени является одним из основных проблемных аспектов системы здравоохранения, с которым сталкивается современное сообщество. Она ведет к гибели более 5 млн человек во всем мире ежегодно, и ожидается, что эта цифра будет расти и достигнет к 2020 г. 8 млн и более (1). У таких пациентов неконтролируемое кровотечение после травмы является лидирующей причиной потенциально предотвратимых случаев летального исхода (2, 3). Соответствующая терапия пациентов с травмой и массивным кровотечением включает в себя ранее выявление источников кровотечения с последующими незамедлительными мероприятиями по ее минимизации, восстановлению тканей перфузии и достижению стабильности кровообращения.
Лечащий врач нуждается в понимании особенностей патофизиологии, присущих кровотечению после травматического поражения. Примерно у трети всех пациентов с травмой на момент госпитализации имеет место коагулопатия (4–7). У данной категории больных в значительной степени повышена частота полиорганной недостаточности и летального исхода в сопоставлении с пациентами, характеризующимися аналогичными атрибутами травмы без коагулопатии (4, 5, 7, 8). В последнее время признано, что острая коагулопатия на ранних этапах после травмы является следствием комбинации геморрагического шока, образующегося при повреждении тканей комплекса тромбин-тромбомодулин, активации антикоагулянтой и фибринолитической системы (рис. 1) (5–7, 9–11). Более того, показано, что большая концентрация циркулирующего синдекана-1 (маркера разрушения гликокаликса эндотелия) сопровождается у больных с травмой коагулопатией (12). На тяжесть коагулопатии оказывают влияние различные факторы. С одной стороны, на ней сказываются факторы окружающей обстановки и проводимого лечения, что ведет или, как минимум, способствует ацидемии, гипотермии, дилюции, гипоперфузии и потреблению факторов свертывания (5, 6, 9, 13 – 15). С другой стороны, данное состояние трансформируется факторами, связанными с особенностями самого пациента, включая особенности генетики, сопутствующие заболевания, воспалительный процесс и используемые препараты, в частности пероральные антикоагулянты, применение инфузионных сред на догоспитальном этапе (15–17). Авторы недавней публикации полагают, что тяжесть черепно-мозговой травмы (ЧМТ) представляет дополнительный индивидуальный фактор риска, который может способствовать острой травматической коагулопатии (18). Для разграничения описываемого состояния от диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови было предложено множество терминов, включая «острая травматическая коагулопатия» (6, 19), «ранняя коагулопатия при травме» (7), «острая коагулопатия при травме-шоке» (9), «индуцированная травмой коагулопатия» (20), «ассоциированная с травмой коагулопатия» (21).
Данные рекомендации Европы, изначально опубликованные в 2007 г. (22) и дополненные в 2010 г. (23), представляют второе дополнение и является частью Европейской «Кампании остановить кровотечение» (STOP the Bleeding Campaign) – международной инициативы, индуцированной в 2013 г. с целью уменьшения летальности и осложнений, связанных с кровотечением при травматическом повреждении. Данная кампания преследует цель сформировать основу для мероприятий по интенсивной терапии гемостаза созданием рекомендаций для клинической практики по обеспечению ранней диагностики и лечения кровотечения и травматической коагулопатии. Акроним слова STOP означает: выделение пациентов с риском коагулопатическогго кровотечения (Search for patients at risk of coagulopathic bleeding), терапия кровотечения и коагулопатии сразу после их формирования (Treat bleeding and coagulopathy as soon as they develop), контроль ответной реакции на вмешательство (Observe the response to interventions) и предотвращение вторичного кровотечения и коагулопатии (Prevent secondary bleeding and coagulopathy). Как компонент кампании данные рекомендации должны не только обеспечить клинициста усовершенствованным пониманием патофизиологии пациента с тяжелым кровотечением при травматическом поражении и рекомендациями по лечению, но также и подчеркнуть направления, которые нуждаются в неотложных исследованиях. Рекомендации по оказанию помощи на этапе стационарного лечения были адаптированы так, чтобы они отражали научные данные, опубликованные на протяжении последних трех лет, изменения в клинической практике, имевшие место на протяжении этого периода времени, а также новые рекомендации, характеризующие освежающие направления и имеющие клиническое значение. Хотя рекомендации обеспечивают общий вектор постановки диагноза и лечения, группа авторов верит, что наибольшее улучшение исходов в настоящее время может быть достигнуто в ходе обучения и процесса адаптации. В силу этого наша мальтидисциплинарная группа экспертов Европы, включая выделенных соответствующими профессиональными ассоциациями представителей, ощутила потребность в формировании имеющих значение для клиники пакетов мероприятий (“bundles”) диагностики и терапии с целью облегчения адаптации направляющих принципов в соответствии с локальными условиями и имплементации их в каждом учреждении. Мы верим, что следует проанализировать соблюдение местного протокола ведения пациентов и что такой анализ комплаентности на регулярной основе должен стать частью процесса оценки качества в лечебном учреждении, а персонал, обученный соблюдать комплаентность, должен соответствующим образом быть адаптирован. Будучи взятыми на вооружение, данные рекомендации, предназначенные для клинической практики, обладают потенциалом обеспечить унифицированный стандарт оказания помощи в различных странах Европы и за ее пределами.
Материалы и методы
Данные рекомендации сформулированы и классифицированы в соответствии с иерархической системой научных фактов GRADE (от англ. Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) (24–26), суммированной в табл. 1.
Табл. 1. Градация рекомендаций
|
Градация рекомендации |
Очевидность риска / положительного эффекта |
Качество поддерживающих научных фактов |
Суть |
|
1А Достоверная рекомендация. Высокое качество доказательств |
Позитивные последствия явно превышают риск и затраты или наоборот |
РКИ без значимых недостатков или большое количество научных фактов из обсервационных исследований |
Достоверная рекомендация, может быть применима к большинству пациентов в большинстве случаях без исключений |
|
1В Достоверная рекомендация. Доказательства средней степени качества |
Позитивные последствия явно превышают риск и затраты или наоборот |
РКИ со значимыми ограничениями (противоречивые результаты, методологические изъяны, непоследовательность, неточность) или весьма прочное доказательство из обсервационных исследований |
Достоверная рекомендация, может быть применима к большинству пациентов в большинстве случаях без исключений |
|
1С Достоверная рекомендация, низкого или очень низкого качества научные факты |
Позитивные последствия явно превышают риск и затраты или наоборот |
Обсервационные исследования или серии случаев |
Прочная рекомендация, но возможны изменения после появления научных факторов более высокого качества |
|
2А Малодостоверная рекомендация. Высокого качества научные данные |
Положительные последствия тесно сбалансированы с рисками и нагрузкой |
РКИ без существенных ограничений или большое количество фактов из обсервационным исследованиям |
Слабая рекомендация, лучший вариант действия может быть иным в зависимости от условий, состояния пациента или социальных факторов |
|
2В Слабая рекомендация. Среднего качества доказательства |
Положительные последствия тесно сбалансированы с рисками и нагрузкой |
РКИ со значимыми ограничениями (противоречивые результаты, методологические изъяны, непоследовательность или неточность) или весьма прочные факты из обсервационных исследований |
Слабая рекомендация, лучший вариант действия может быть иным в зависимости от условий, состояния пациента или социальных факторов |
|
2С Слабая рекомендация, низкого или очень низкого качества доказательная база |
Неопределенность в определении положительных последствий, рисков и нагрузки; положительные эффекты могут быть тесно сбалансированы с риском и нагрузкой |
Обсервационные исследования или серии случаев |
Очень слабая рекомендация; иные альтернативы могут быть в одинаковой степени целесообразны |
Результаты
I. Исходные реанимационные мероприятия и предотвращение кровотечения в дальнейшем
Минимальный интервал времени на организацию оказания помощи
Рекомендация 1. Мы рекомендуем, чтобы временной интервал времени между травмой и оперативным вмешательством для пациентов, нуждающихся в ургентном обеспечении хирургического контроля над кровотечением, был сведен к минимуму (градация 1А).
Обоснование
У пациентов с травмой, нуждающихся в ургентном оперативном вмешательстве по поводу продолжающегося кровотечения, выживаемость увеличивается, если временной интервал между травматическим повреждением и поступлением в операционную минимизирован. 50% и более всех больных с травмой с летальным исходом погибают в течение 24 ч от момента повреждения (3). Несмотря на отсутствие научных фактов из проспективных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), обсервационные исследования с хорошо спланированным дизайном предоставляют научные данные в поддержку раннего хирургического вмешательства у пациентов с травматическим геморрагическим шоком (28–30). Кроме этого, исследования, которые анализируют системы оказания помощи при травме, опосредованно акцентируют внимание на значении минимизации времени между госпитализацией и хирургическим контролем над кровотечением у пациентов с травматическим геморрагическим шоком (31, 32). На данный момент научное обоснование влиянию имплементации протокола совершенствования оказания помощи больным с травмой ATLS (Advanced Trauma Life Support) на исходы пациентов весьма низкого качества, поскольку доступные литературные данные в основном концентрируются на эффективности ATLS как инструмента обучения (33). Необходимы дальнейшие исследования для определения влияния программы ATLS в пределах системы оказания помощи больным с травой в стационарах и органах системы здравоохранения с отражением показателей до и после имплементации, спланированных для выявления летальности после травмы как основного параметра исхода.
Продолжение следует
По Spahn D.R., Bouillon B., Cerny V., Coats T.J., Duranteau J., Fernández-Mondéjar E., Filipescu D., Hunt B.J., Komadina R., Nardi G., Neugebauer E., Ozier Y., Riddez L., Schultz A., Vincent J.L., Rossaint R. Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline // Critical Care. – 2013, 17:R76.
Подготовлено: Проф. Беляев А.В.
