Антибактериальная терапия при сепсисе и инфекционно-токсическом шоке (2004 г.)
1. Антибактериальную терапию следует начинать в течении первого часа диагностированного тяжелого сепсиса после забора соответствующей культуры.
Уровень доказательности Е
2. Влияние адекватной антибактериальной терапии на исход при сепсисе.
Рекомендация: исходная эмпирическая антиинфекционная терапия должна включать один или более препаратов, которые обладают активностью в отношении наиболее вероятных патогенов (бактерий или грибков) и которые проникают в предполагаемый источник сепсиса. При выборе препаратов необходимо руководствоваться данными о чувствительности микроорганизмов во внебольничных условиях и в стационарах.
Уровень доказательности D.
3. Монотерапия в сравнении с комбинаторной терапией.
Рекомендация: при эмпирическом лечении больных сепсисом или септическим шоком монотерапия также эффективна, как комбинаторная терапия β-лактамом и аминогликозидом.
Карбапенемы: уровень доказательности В. Цефалоспорины 3-го или 4-го поколения: уровень доказательности В. Карбоксипенициллины расширенного спектра или уреидопенициллины в комбинации с ингибиторами b-лактамаз: уровень доказательности Е.
4. Монотерапия.
Рекомендация: цефалоспорины 3-го и 4-го поколений, карбапенемы, карбоксипенициллины расширенного спектра или уреидопенициллины в комбинации с ингибиторами b-лактамаз все эффективны в качестве эмпирической антибактериальной терапии больных с тяжелым сепсисом.
Цефалоспорины 3-й или 4-й генерации: уровень доказательности А. Карбапенемы: уровень доказательности В. Карбоксипенициллины расширенного спектра или уреидопенициллины в комбинации с ингибиторами b-лактамаз: уровень доказательности С.
5. Эмпирическое использование у больных с тяжелым сепсисом антибиотиков, обладающих активностью в отношении Грам-позитивных микроорганизмов.
Рекомендация: эмпирическое использование гликопептидных антибиотиков (ванкомицин, тейкопланин) оксазолидинонов (линезолид) или стрептограминов (квинупрестин/дальфопристин) у больных с тяжелым сепсисом или септическим шоком оправдано у больных с гиперчувствительностью к b-лактамам или в учреждениях с высокой частотой встречаемости в популяции или стационаре высокорезистентных Грам-позитивных микроорганизмов (т.е. метициллин-резистентный стафилококк, пенициллин-резистентный пневмококк или ампициллин-резистентный энтерококк).
Уровень доказательности Е.
6. Модификация эмпирической антимикробной терапии на основе результатов исследований культуры.
Рекомендация: модификация эмпирической антимикробной терапии с целью ограничения количества антибиотиков и сужения спектра антимикробной терапии является важной и надежной стратегией уменьшения развития резистентных патогенов и ограничения финансовых затрат.
Уровень доказательности Е.
Рекомендации: Режим антибактериальной терапии следует всегда пересмотреть через 48-72 часа на основе микробиологических и клинических данных с целью использования антибиотиков узкого спектра для предотвращения развития резистентности, уменьшения токсичности и уменьшения затрат на терапию. Если причинный патоген идентифицирован, отсутствует доказательство, что комбинаторная терапия более эффективна монотерапии. Длительность терапии обычно должна составлять 7-10 дней и определяться в зависимости от клинической картины.
Уровень доказательности Е.
Рекомендация: если определено, что клинический синдром связан с неинфекционной причиной, антимикробную терапию необходимо немедленно прекратить с целью минимизации развития резистентных патогенов и суперинфекции другими патогенными организмами.
Уровень доказательности Е.
7. Смена антибиотиков.
Рекомендация: в настоящее время недостаточно данных для рекомендации применять смену антибиотиков как стратегическое направление уменьшения развития антибактериальной резистентности.
Уровень доказательности Е.
8. Эмпирическое использование противогрибковых препаратов у больных с тяжелым сепсисом или септическим шоком.
Рекомендация: эмпирическая противогрибковая терапия рутинно у пациентов с тяжелым сепсисом или септическим шоком использоваться не должна, но может быть оправдана у отдельных категорий септических больных с высоким риском инвазивного кандидоза.
Уровень доказательности Е.
9. Терапия кандидемии.
Рекомендация: в лечении больных кандидемией азолы (флюконазол) и эхинокандины (каспофунгин) в сопоставлении амфотерицином В деоксихолатом также эффективны и менее токсичны. Отсутствует уверенность, что в лечении кандидемии липидные формы амфотерицина В лучше амфотерицина В деоксихолата.
Азолы: уровень доказательности А; эхоинокандины: уровень доказательности В; липидные формы амфотерицина В: уровень доказательности Е.
По Bochud P.-Y. Et al. Antimicribial therapy for patients with severe sepsis and septic shock: an evidence-based review // Crit.Care Med.-2004.-32: s 495-507
P.S. Материал несколько устарел. Опубликованы новые прекрасные рекомендации, например, антибактериальная терапия внутриабдоминальных инфекционных процессов. Но в качестве материала для сравнения приемлем.
Проф. Беляев А.В.
