Индуцированное контрастом острое повреждение почек и поддержание почек при остром повреждении почек: заключение ассоциации улучшения исходов при заболевании почек (KDIGO). Часть 2 (резюме)
Рекомендации международной ассоциации KDIGO (от англ. Kidney Disease: Improving Global Outcomes).
Е. Индуцированное контрастом острое повреждение почек
Классификация и оценка риска
Е1. Зафиксировать и определить стадию острого почечного повреждения после внутрисосудистого введения контраста в соответствии с рекомендациями А1 и А2.
Е1.1. При формировании отклонений функции почек после внутривенного введения контраста следует обследовать пациента в отношении индуцированного контрастом острого повреждения почек, а также других его возможных причин.
Е2. Определить риск индуцированного контрастом острого повреждения почек, в частности обеспечить скрининг исходного нарушения функции почек у всех пациентов, когда рассматривается потребность внутрисосудистого (внутривенного или внутрартериалного) применения иоинизированного контраста.
Тип контраста и объем
Е3. Рассмотреть альтернативные методы визуализации у пациентов с повышенным риском индуцированного контрастом острого повреждения почек.
Е4. Использовать минимально возможную дозу контраста у пациентов с риском индуцированного контрастом острого повреждения почек.
Е5. Мы рекомендуем предпочтительнее использовать или изоосмолярные, или низкоосмолярные иодинированные контрасты в сопоставлении с высокоосмолярными иодинированными контрастами у пациентов с повышенным риском индуцированного контрастом острого повреждения почек (уровень доказательности 1В).
Увеличение объема вводимой жидкости
Е6. Мы рекомендуем внутривенную инфузионную нагрузку или раствором изотонического натрия хлорида, или натрия гидрокарбонатом в сопоставлении с отсутствием водной нагрузки у пациентов с повышенным риском индуцированного контрастом острого повреждения почек (уровень доказательности 1А).
Е7. Мы рекомендуем не использовать только лишь жидкость перорально у пациентов с повышенным риском индуцированного контрастом острого повреждения почек (уровень доказательности 1С).
Другие вмешательства для уменьшения индуцированного контрастом острого повреждения почек
Е8. Мы полагаем следует использовать N-ацетилцистеин перорально одновременно с внутривенным введением изотонических кристаллоидных растворов у пациентов с повышенным риском индуцированного контрастом острого повреждения почек (уровень доказательности 2D).
Е9. Мы полагаем не следует использовать теофиллин для профилактики индуцированного контрастом острого повреждения почек (уровень доказательности 2С).
Е10. Мы рекомендуем не использовать фенолдопам для предотвращения индуцированного контрастом острого повреждения почек (уровень доказательности 1В).
Е11. Мы рекомендуем не использовать профилактический интермиттирующий гемодиализ или гемофильтрацию для извлечения контраста у пациентов с повышенным риском индуцированного контрастом острого повреждения почек (уровень доказательности 2С).
F. Заместительная терапия почек для терапии острого повреждения почек
Инициация и прекращения заместительной терапии почек у пациентов с острым повреждением почек
F1. Начать заместительную терапию почек в ургентном порядке при опасных для жизни отклонениях водного, электролитного баланса и кислотно-основного состояния.
F2. Принять во внимание весь клинический контекст, наличие состояний, которые могут быть модифицированы заместительной терапией почек, тенденцию изменений лабораторных тестов в сопоставлении с однократной регистрацией только лишь азота крови и креатинина при принятии решения, когда же начинать заместительную терапию почек.
F3. Прекратить заместительную терапию почек при отсутствии дальнейшей потребности или в силу восстановления функции почек до уровня адекватного потребностям пациента, или вследствие отсутствия комплементарности заместительной терапии почек целям лечения пациента.
F4. Мы полагаем не следует использовать диуретики для интенсификации восстановления функции почек или уменьшения продолжительности или частоты заместительной терапии почек (уровень доказательности 2В).
Антикоагулянты при заместительной терапии почек
F5. У пациентов с острым повреждением почек, нуждающихся в заместительной терапии почек, решение использовать антикоагулянты для заместительной терапии основывается на анализе возможных факторов риска со стороны пациента и позитивных последствий от применения антикоагулянтов.
F5.1. Мы рекомендуем использовать антикоагулянты во время заместительной терапии почек, если у пациента отсутствует повышенный риск кровоточивости или нарушения свертывания крови и он уже не получал системные антикоагулянты (уровень доказательности 1В).
F6. Пациентам без повышенного риска кровоточивости или нарушения со стороны системы свертывания крови, не получавших системные антикоагулянты, мы полагаем следующее:
F6.1. Для антикоагуляции при периодической заместительной терапии почек мы рекомендуем лучше использовать или нефракционированный гепарин, или низкомолекулярный гепарин, а не другие антикоагулянты (уровень доказательности 2В).
F6.2. Для антикоагуляции при постоянной заместительной терапии мы полагаем лучше следует использовать регионарную антикоагуляцию цитратом в сопоставлении с гепарином у пациентов без противопоказаний для использования цитрата (уровень доказательности 2В).
F6.3. Для обеспечения антикоагулянтного эффекта во время постоянной заместительной терапии почек при наличии противопоказаний для цитрата мы полагаем лучше использовать или нефракционированный гепарин, или низкомолекулярный гепарин в сопоставлении с другими антикоагулянтами (уровень доказательности 2С).
F7.0. У пациентов с повышенным риском кровоточивости не получающих антикоагулянты мы полагаем следует использовать следующие антикоагулянты во время заместительной терапии почек:
F7.1. Мы полагаем лучше использовать регионарную антикоагуляцию цитратом в сопоставлении с отсутствием антикоагуляции во время постоянной заместительной терапии почек у пациента с отсутствием противопоказаний для назначения цитрата (уровень доказательности 2С).
F7.2. Мы полагаем следует избегать регионарную гепаринизацию во время постоянной заместительной терапии почек у пациента с повышенным риском кровоточивости (уровень доказательности 2С).
F8. У пациентов с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией применение всех гепаринов следует прекратить и мы рекомендуем использовать непосредственные ингибиторы тромбина (такие как аргатробан) или ингибиторы фактора Ха (например, данапароид или фондапаринукс) в сопоставлении с другими препаратами или отсутствием антикоагулянтов во время заместительной терапии почек (уровень доказательности 1А).
F8.1. У пациентов с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией без выраженной недостаточности печени мы полагаем предпочтительнее использовать аргатробан в сопоставлении с другими ингибиторами тромбина или фактора Ха во время заместительной терапии почек (уровень доказательности 2С).
Сосудистый доступ и диализирующие мембраны
F9. Мы полагагаем предпочтительнее следует начинать заместительную терапию почек у пациентов с острым повреждением почек через нетуннельный безманжеточный диализный катетер в сопоставлении с туннельным катетером (уровень доказательности 2D).
F10. При выборе вены для введения диализного катетера у пациентов с острым повреждением почек следует рассмотреть следующие варианты выбора:
- первый выбор: правая яремная вена,
- второй выбор: бедренная вена,
- третья ступень выбора: левая яремная вена,
- последний вариант: подключичиная вена с предпочтением доминирующей стороне.
F11. Мы рекомендуем катетеризацию осуществлять под контролем ультразвука (уровень доказательности 1А).
F12. Мы рекомендуем получить данные рентгенрадиологического исследования органов грудной клетки сразу после постановки и до первого использования катетера, расположенного во внутренней яремной или подключичной вене (уровень доказательности 1В).
F13. Мы полагаем не следует использовать антибиотики местно поверх места введения через кожу нетуннельного катетера для диализа у больных в отделении интенсивной терапии и реанимации при остром повреждении почек, требующем заместительной терапии почек (уровень доказательности 2С).
F14. Мы полагаем не следует использовать заглушку с антибиотиком для предотвращения катетер-связанного инфицирования нетуннелизированного катетера для диализа при остром повреждении почек, нуждающимся в выполнении заместительной терапии почек (уровень доказательности 2С).
F15. Мы полагаем следует использовать диализаторы с биосовместимыми мембранами для периодического гемодиализа и постоянной заместительной терапии почек у пациентов с острым повреждением почек (уровень доказательности 2С).
Варианты заместительной терапии почек при остром повреждении почек
F16. Следует использовать постоянную или периодическую заместительную терапию почек как методы комплементарной терапии пациентов с острым повреждением почек.
F17. Мы полагаем предпочтительнее следует использовать постоянную заместительную терапию почек в сопоставлении со стандартной периодической заместительной терапией у пациентов с нестабильной гемодинамикой (уровень доказательности 2В).
F18. Мы полагаем предпочтительнее следует использовать постоянную заместительную терапию почек в сопоставлении с периодической заместительной терапией у пациентов с острым повреждением почек на фоне острого поражения головного мозга или иных причин увеличения внутричерепного давления или диффузного отека головного мозга (уровень доказательности 2В).
Диализат и замещающая жидкость
F19. Мы полагаем предпочтительнее следует использовать бикарбонат (а не лактат) в качестве буфера диализата и замещающей жидкости при заместительной терапии почек у пациентов с острым повреждением почек (уровень доказательности 2С).
F20. Мы рекомендуем предпочтительнее использовать бикарбонат в сопоставлении с лактатом в качестве буфера диализата и заместительной жидкости при заместительной терапии почек у пациентов с острым повреждением почек и циркуляторным шоком (уровень доказательности 1В).
F21. Мы полагаем лучше использовать бикарбонат в сопоставлении с лактатом в качестве буфера в диализате и заместительной жидкости у пациентов с острым повреждением почек и недостаточностью печени и/или лактат ацидозом (уровень доказательности 2В).
F22. Мы рекомендуем, чтобы диализная жидкость и замещающая жидкость у пациентов с острым повреждением почек, как минимум, соответствовала стандартам Американской ассоциации медицинской аппаратуры относительно контаминации бактериями и эндотоксинами (уровень доказательности 1В).
Интенсивность заместительной терапии почек
F23. Интенсивность заместительной терапии почек должна быть определена до каждого из сеансов. Мы рекомендуем частую оценку интенсивности для ее коррекции (уровень доказательности 1В).
F24. Обеспечить заместительную терапию почек для достижения целевых показателей электролитного обмена, кислотно-основного состояния, водного баланса в соответствии с индивидуальными потребностями пациента.
F25. Мы рекомендуем обеспечение соотношения Kt/V3,9 в неделю при использовании периодической или постоянной заместительной терапии почек при остром почечном повреждении (уровень доказательности 1А).
F26. Мы рекомендуем обеспечение объемного потока 20–25 мл/кг/час при постоянной заместительной терапии почек у больных с острым повреждением почек (уровень доказательности 1А).
Kellum J.A., Lameire N., for the KDIGO AKI Guideline Work Group. Contrast-induced acute kidney injury and renal support for acute kidney injury: a KDIGO summary (Part 2) // Crit. Care. – 2013. – 17:205.
Проф. Беляев А.В.
