Выполнение эндоскопических вмешательств у пациентов, получающих антитромбоцитарные препараты. Рекомендации Европейской ассоциации эндоскопистов желудочно-кишечного тракта. Часть I
Антитромбоцитарные препараты
Аспирин в малых дозах и тиенопиридины (клопидогрель и прасугрель) являются необратимыми ингибиторами агрегации тромбоцитов. Минимальная продолжительность прекращения применения антитромбоцитарных препаратов (АТП), позволяющая восстановить нормальную способность тромбоцитов к агрегации, составляет 5 сут для аспирина и клопидогреля и 7 сут – прасугреля.
Применение АТП в периэндоскопический период следует сопоставить с предполагаемым риском кровотечения во время вмешательства и риском тромботического осложнения при отмене АТП. Факторы риска кровотечения при наиболее часто выполняемых эндоскопических вмешательствах обсуждаются в нижеприведенных тезисах. Краткое изложение общих и специальных рекомендаций по терапии АТП в периэндоскопический период представлены в табл. 1 и 2.
Табл. 1. Терапия антитромбоцитарными препаратами в периэндоскопический период
|
|
Эндоскопия при кровотечении низкого риска |
Эндоскопия при кровотечении высокого риска |
|
Низкий риск тромбоэмболических осложнений *
- Препарат-элютирующий стент в коронарных сосудах установлен > 12 мес назад
- Металлический стент в коронарных сосудах установлен > 6 нед назад на фоне отсутствия дополнительных факторов риска **
- Инсульт без сердечной слабости >6 недель назад |
Продолжение терапии АТП |
- Прекратить применение аспирина только на 5 сут для эндоскопической УЗИ-направленной игольчатой аспирации кистозных образований, эндоскопической резекции слизистой, эндоскопической диссекции подслизистой, ампуллярной резекции и эндоскопической сфинктеротомии с дилатацией сфинктера баллоном большого размера - У пациентов, принимающих только тиенопиридины, рекомендуется их замена на аспирин *** |
|
Большой риск тромбоэмболических осложнений *
- Препарат-элютирующий стент в коронарных сосудах установлен > 12 мес назад
- Металлический стент в коронарных сосудах установлен6 нед на фоне отсутствия дополнительных факторов риска **
- Инсульт |
Продолжение двойной терапии АТП |
- Отложить эндоскопию и/или обеспечить консультацию кардиолога для обсуждения вопроса о временном прекращении приема тиенопирида: - клопидогрель – на 5 сут, - прасугрель – на 7 сут,
Аспирин следует продолжить принимать во всех случаях |
* Пациенты с низким риском тромбоэмболических осложнений получают терапию одним препаратом; пациенты с высоким риском тромбоэмболических осложнений получают двойную терапию антитромбоцитарными препаратами
** Факторы риска: диабет, почечная недостаточность, онкология, хроническая сердечная слабость, обширный стеноз коронарных артерий, тромбоз коронарного стента в анамнезе
*** Следует прекратить прием тиенопиридинов до вмешательства (клопидогреля – за 5 сут, прасугреля – 7 сут) и заменить на прием аспирина. Сразу после вмешательства следует возобновить прием тиенопиридина, поскольку аспирин для длительной профилактики неприемлем
Табл. 2. Эндоскопические вмешательства и риск кровотечения
|
Риск кровотечения |
Эндоскопическое вмешательство |
Продолжение аспирина? |
Продолжение клопидогреля или прасугреля? |
|
Низкий риск |
Эзофагогастродуоденоскопия или колоноскопия +/- биопсия |
Да |
Да |
|
Эндоскопическое УЗИ без игольчатой аспирации |
Да |
Да |
|
|
Толстокишечная полипэктомия < 1 см |
Да |
Нет * |
|
|
Дилатация стеноза желудочно-кишечного тракта |
Да |
Нет |
|
|
Эндоскопическая УЗИ-направленная игольчатая аспирация солидных образований |
Да |
Нет |
|
|
Стентирование желудочно-кишечного тракта |
Да |
Нет |
|
|
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с расположением стента или баллонной дилатацией сфинктера без эндоскопической сфинктеротомии |
Да |
Да |
|
|
Аргоноплазменная коагуляция |
Да |
Нет ** |
|
|
Высокий риск |
Эндоскопическая резекция слизистой, подслизистой и ампуллярная резекция |
Нет |
Нет |
|
Эндоскопическая сфинктеротомия |
Нет |
Нет |
|
|
Эндоскопическая сфинктеротомия + дилатация сфинктера большим баллоном |
Нет |
Нет |
|
|
Толстокишечная полипэктомия > 1 см |
Да |
Нет * |
|
|
Эндоскопическая УЗИ-направленная игольчатая аспирация кистозных образований |
Нет |
Нет |
|
|
Чрескожная эндоскопическая гастростомия |
Да |
Данные отсутствуют |
|
|
Лигирование варикозных узлов пищевода |
Да |
Нет |
* Кровотечение можно предотвратить использованием отсоединяющейся петли для лигирования полипов или при отсутствии – подслизистым введением разведенного адреналина. Резекция небольших полипов (
** Аргоплазменная коагуляция может быть безопасно использована для лечения ангиодисплазий без отмены тиенопиридинов
Boustiere C., Veitch A., Vanbiervliet G. et al. Endoscopy and antiplatelet agents. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline // Endoscopy. – 2011. – V. 43. – P. 445–458.
к.м.н. Рыжий Л.М., проф. Беляев А.В.
