Терапия атритромбоцитарными препаратами у пациентов с коронарными стентами, которым выполняются некардиохирургические операции. Протокол ассоциации кардиологов Австралии и Новой Зеландии. Часть IV
Заключительное резюме и рекомендации
Резюме
Смертность / инфаркт миокарда / тромбоз стента / ургентная реваскуляризация увеличены при выполнении не-кардиохирургической операции в пределах 6 недель от момента постановки МС (5–30%). Вероятно, риск еще в большей мере снижается при откладывании операции минимум на три месяца после чрескожного вмешательства на коронарных сосудах с постановкой металлического стента (МС).
Летальный исход в периоперативном периоде / инфаркт миокарда / тромбоз стента развиваются минимум у 5% пациентов при прекращении двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТП) и выполнении не-кардиохирургического вмешательства в пределах 12 мес от момента постановки препарат-элютирующего стента (ПЭС).
Несмотря на наблюдение, что ДАТП увеличивает вероятность кровотечения при выполнении большинства оперативных вмешательств, последствия такого кровотечения в целом менее значимы, чем последствия тромбоза стента.
Назначение в периоперативном периоде гепарина или низкомолекулярного гепарина (НМГ) с антикоагулянтной целью обеспечивает неполную защиту от осложнений, связанных с тромбозом стента. Тирофибан/гепарин и эптифибитид/гепарин обладают теоретическими преимуществами, но существующие в настоящее время данные не достаточны для формирования обоснованных рекомендаций по использованию этой стратегии у пациентов с более высоким риском тромбоза стента при выполнении не-кардиохирургических операций.
Рекомендации
Плановое оперативное вмешательство следует отложить минимум на 6 недель и идеальный вариант – на три месяца после чрескожного вмешательства на коронарных сосудах с постановкой МС (уровень доказательности III-3, рекомендация по системе GRADE A).
Плановую операцию следует отложить на 12 мес после постановки ПЭС (уровень доказательности IV, рекомендация по системе GRADE В).
Когда существует такая возможность, пациентам со стентом в коронарных сосудах рекомендуется продолжать антитромбоцитарную терапию при выполнении не-кардиохирургических операций (уровень доказательности III-3, рекомендация по системе GRADE В).
Исключениями из этого являются пациенты, которым выполняются операции на спинном мозгу, головном мозгу, экстраокулярные операции, трансуретральная резекция предстательной железы или обширные пластические реконструктивные операции. В таких случаях в периоперативном периоде следует прекращать антитромбоцитарную терапию (уровень доказательности IV, рекомендация по системе GRADE А).
Пациентов с высоким риском тромбоза стента, которые прекращают антитромбоцитарную терапию в периоперативном периоде, следует оперировать в подразделениях, которые могут обеспечить чрескожные кардиохирургические вмешательства на коронарных сосудах круглосуточно на протяжении всей недели. Пациентам следует обеспечить мониторинг в периоперативном периоде (уровень доказательности IV, рекомендация по системе GRADE В).
В отдельных случаях у пациентов, получающих ДАТП до операции, возможно рассмотреть вопрос о бриджинг терапии гепарином/тирофибаном или гепарином/эптифибитидом, хотя данные в поддержку такой терапии ограничены (уровень доказательности IV, рекомендация по системе GRADE В).
Общие подходы для пациентов со стентом в коронарных артериях при выполнении не-кардиохирургических операций
Если стент был установлен, хирургу следует проконтактировать с кардиологом пациента до выполнения операции.
Необходимо проанализировать риск тромбоза стента (см. табл.).
По возможности, следует отложить операции до прекращения "курса" ДАТП (6 недель–3 мес после МС и 12 мес – после ПЭС).
При необходимости выполнения операции пациенту с высоким риском тромбоза стента необходимо обеспечить мультидисциплинарную консультацию с участием кардиолога пациента и анестезиолога.
Пациента необходимо обеспечить информацией об относительных рисках и последствиях тромбоза стента и осложнений при кровотечении.
Оперативное вмешательство необходимо выполнять в подразделении, укомплектованным адекватным мониторингом для обеспечения и быстрого выполнения терапии тромбоза стента в периоперативном периоде.
Обеспечить антитромбоцитарную терапию в соответствии с риском (табл.).
Следует возобновить пероральную антитромбоцитарную терапию настолько быстро, насколько это возможно, после операции.
Табл. Антитромбоцитарная терапия в периоперативном периоде в сопоставлении с риском
|
|
Риск тромбоза стента большой |
Риск тромбоза стента меньше |
|
Риск геморрагических осложнений большой: - операции на головном мозгу - операции на спинном мозгу - экстраокулярные операции - трансуретральная резекция предстательной железы |
Прекратить антитромбоцитарную терапию и в случае ДАТП рассмотреть вопрос о бриджинг-терапии |
Прекратить антитромбоцитарную терапию * |
|
Риск геморрагических осложнений не большой |
Продолжить антитромбоцитарную терапии |
Продолжить антитромбоцитарную терапию |
* Прекращение ДАТП за 5 сут до операции адекватно для предотвращения геморрагических осложнений (43). Антитромбоцитарную терапию следует возобновить настолько быстро, насколько это возможно, после операции.
Cardiac Society of Australia and New Zealand. Guidelines for the management of antiplatelet therapy in patients with coronary stents undergoing non-cardiac surgery // Heart Lung. Circ. – 2010. – V. 19. – P. 2–10.
Проф. Беляев А.В.
