Терапия атритромбоцитарными препаратами у пациентов с коронарными стентами, которым выполняются некардиохирургические операции. Протокол ассоциации кардиологов Австралии и Новой Зеландии. Часть II
Предикторы тромбоза стента
Кроме интервала времени с момента постановки стента, у пациента с тромбозом стента в анамнезе высока частота рецидива (19). Ситуации со стентами, располагаемыми в незащищенных левых крупных коронарных артериях, характеризуются особенно высоким риском, поскольку последствия окклюзии стента могут быть катастрофичными (20). Существует большое количество дополнительных анатомических и клинических аспектов, которые способствуют риску тромбоза препарат-элютирующих стентов (ПЭС). Эти факторы выявлены по данным отдельных регистров, степень связи с факторами колеблется (21–23). Данные не в достаточной степени полноценны для того, чтобы дать возможность сформировать суммарный относительный риск для каждого показателя и, вероятно, в эти факторы будет внесена коррекция по мере поступления дальнейшей информации.
Клинические факторы и факторы со стороны стентов, которые увеличивают вероятность тромбоза стента при ограничении или прекращении антитромбоцитарной терапии, приведены в табл. 1.
Табл. 1. Дополнительные факторы риска тромбоза стентов
|
Клинические факторы |
Анатомические факторы |
|
Тромбоз стента в анамнезе Пожилой возраст (>80 лет) Показание для стентирования – острый коронарный синдром Диабет Нарушение функции почек Низкая фракция выброса |
Стентирование левосторонних крупных артерий Стентирование бифуркации Стентирование ostium Небольшой ( Длинный (>18 мм) стент Множество стентов |
Риск кровотечения при продолжении антитромбоцитарной терапии у пациентов, которым выполняется не-кардиохирургическое вмешательство
Аспирин
Недавно выполненный метаанализ на основании опубликованных в литературе данных выявил 41 исследование малых доза аспирина. В нем приведены данные о 49590 пациентах (14981 принимали аспирин) (24). Хотя аспирин увеличивал частоту геморрагических осложнений на 50%, он не вел к более высокой степени геморрагических осложнений, за исключением вмешательств на головном мозгу и трансуретральной простатэктомии (см. ниже).
Клопидогрель
Исходы, когда клопидогрель назначали до кардиохирургического вмешательства, исследовались широко. Если в некоторых сериях наблюдений показано небольшое увеличение риска, метаанализ выявил увеличение повторных операций, частоты трансфузий, продолжительности госпитализации в отделение интенсивной терапии и реанимации, хотя хирургические исходы и летальность во время операций оставались неизменными (44). За исключением пациентов, которым выполнялось аортокоронарное шунтирование, имеет место всего несколько исследований, в которых приводятся данные по использованию клопидогреля в дополнение к аспирину. В ретроспективном исследовании обширных не-кардиохирургических операций, выполняемых вскоре после стентирования коронарных сосудов, тромбоз стента расценен как причинный фактор у 6 из 7 пациентов, умерших после прекращения терапии тиенопиридином; но умер только 1 из 20 пациентов, которые продолжали прием тиенопиридина. Потребность в трансфузии была сопоставимой вне зависимости от того, продолжался ли прием антитромбоцитарного препарата или нет (25). В недавно выполненном обзоре хирургических операций, не связанных с аортокоронарным шунтированием, делается вывод, что добавление клопидогреля к аспирину дополнительно увеличивал риск кровотечения на 50%, но без увеличения летального исхода, за исключением операций на головном мозгу (26).
Большинство практикующих хирургов рассматривают представленные в литературе данные как недостаточные для формирования руководства для клинической практики в большинстве случаях. Таким образом, наилучшее существующее на данный момент обоснование то, которое сформулировано экспертами на основании ограниченного объема литературных данных. Нижеприведенное является резюме рекомендаций групп, работавших над разработкой чернового документа, где рассматриваются риск и клинические последствия кровотечения у пациентов, которым выполняется вмешательство на фоне антитромбоцитарной терапии. Рабочие группы представляли все основные хирургические специальности.
Ортопедия
Обширная гематома при плановом замещении сустава является опасным осложнением, которое может вести к другим осложнениям, таким как постоянная ограниченная подвижность, компрессия нерва, компартмент синдром, расхождение раны, инфицирование. Из этого следует принцип, что любой риск, который можно уменьшить, следует откорректировать до операции.
Ситуация с травматологическим больным диаметрально противоположна. Хирург должен зачастую принять реальность необходимости оперировать на фоне сохраняющейся активности антитромбоцитарных препаратов, поскольку альтернатива (лежачий режим или вытягивание) часто более неблагоприятны. Ретроспективный обзор 181 пациентов с переломами проксимальной части бедра, выполненный в Австралии, показал отсутствие существенной разницы в количестве теряемой крови, потребности в гемотрансфузии, частоте осложнений, продолжительности госпитализации 16 пациентов, принимающих клопидогрель, и 48 – аспирин (27).
Офтальмология
Наиболее серьезным геморрагическим осложнением в офтальмологии было бы ретробульбарное кровоизлиянием с последующим давлением на глазной нерв и риск слепоты. Частота ретробульбарного кровоизлияния расценивается равным от 1 до 3%, но только в части случаев есть угроза слепоты. Если антитромбоцитарные препараты не вызывают кровотечения, они не индуцируют такую проблему. Для внутриглазных вмешательств (в основном операций по поводу катаракты и на сетчатке) риск кровотечения зависит от метода анестезии. Внутриглазные операции не нуждаются в прекращении приема антритромбоцитарных препаратов в большинстве случаев. Для внеглазных операций (в основном по поводу косоглазия и окулопластические операции) офтальмолог предпочел бы прекратить прием этих препаратов.
Стоматологическая хирургия
Операции в целом могут выполняться на фоне действия аспирина и при необходимости, – клопидогреля. Необходимо принять во внимание несколько предостережений. Местные анестетики могут содержать адреналин, норадреналин или оба соединения. Плановые операции следует выполнять утром для сведения к минимум вероятности кровоизлияния, развивающегося через несколько часов. Кровотечение обычно можно ограничить использованием местных приемов.
Оториноларингология
Хотя в одном исследовании при выполнении тонзилэктомии прием аспирина вел к увеличению частоты повторных операций в 7,2 раза, данное оперативное вмешательство редко выполняется пациентам со стентами.
Урология
Трансуретральная резекция предстательной железы является наиболее часто выполняемым урологическим вмешательством. В одном из исследований серии случаев частота трансфузии увеличивалась в 2,7 раз с двумя случаями летального исхода (28). Это не было воспроизведено в других исследованиях и практика колеблется между урологами, некоторые предпочитают выполнять трансуретральную резекцию на фоне приема аспирина (24). В таких случаях рекомендуется обсуждение вопроса с урологом.
Операции на головном мозгу
С аспирином связывали повышенный риск внутримозговой гематомы в послеоперационном периоде, способствующего в некоторых случаях летальному исходу. Антитромбоцитарную терапию у пациентов, которым выполняется операции на головном мозгу, следует отменять.
Операции на спинном мозгу
Последствия кровотечения в закрытый спинномозговой канал может приводить к необратимому повреждению спинного мозга. Рекомендовано прекращение антитромбоцитарной терапии.
Хирургия желудочно-кишечного тракта
Кровотечение становится основным аспектом анализа, когда препарируемая область обширна, а прилежащие ткани очень нежны. В ретроспективном обзоре 50 пациентов, которым выполняли обширные операции на органах брюшной полости, у пациентов, принимающих клопидогрель в течение 6 сут периоперативного периода, в сопоставлении с теми, кто прекращал прием препарата на периоде дольше 6 сут, не было разницы в частоте трансфузии и исходах заболевания, несмотря на наблюдаемое увеличение кровотечения (29).
Пластическая и реконструктивная хирургия
Небольшие операции на коже. Обзор опубликованных данных поддерживает продолжение приема антитромбоцитарных препаратов в таких случаях (30, 31). Обширные реконструктивные операции обычно выполняют после обширных вмешательств по поводу онкологических заболеваний с экстирпацией органов. Во многих случаях такие пациенты обладают высоким риском осложнений, связанных с кровотечением. В таких условиях позитивные последствия относительного риска от индивидуально планируемого вмешательства следует обсудить с мультидисциплинарной командой.
Резюме и рекомендации
Несмотря на наблюдения, что двойная антитромбоцитарная терапия увеличивает вероятность кровотечения при большинстве хирургических вмешательствах, последствия кровотечения менее значимы в сопоставлении с теми, которые наблюдаются при тромбозе стентов.
Соотношение риск позитивные последствия может способствовать продолжению приема аспирина большинством пациентов и двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТП) многими пациентами со стентированием коронарной артерии в анамнезе (уровень доказательности IV, рекомендация по системе GRADE B).
Исключением из этого являются пациенты, которым выполняются операции на спинном мозгу, головном мозгу, внеглазные, трансуретральная резекция предстательной железы, обширные пластические реконструктивные операции. При таких операциях пациентам с низким риском тромбоза стента следует повсеместно прекращать антитромбоцитарную терапию в периоперативном периоде (уровень доказательности IV, рекомендация по системе GRADE A).
Cardiac Society of Australia and New Zealand. Guidelines for the management of antiplatelet therapy in patients with coronary stents undergoing non-cardiac surgery // Heart Lung. Circ. – 2010. – V. 19. – P. 2–10.
Проф. Беляев А.В.
