Терапия атритромбоцитарными препаратами у пациентов с коронарными стентами, которым выполняются некардиохирургические операции. Протокол ассоциации кардиологов Австралии и Новой Зеландии. Часть I
Частота тромбоза стента во время не-кардиохирургической операции
Хорошо документировано, что риск тромбоза стента увеличивается у пациентов, которым выполняются хирургические операции или инвазивные стоматологические вмешательства вскоре после имплантации стентов (8, 9). Этому способствует прекращение антитромбоцитарной терапии на фоне протромботического состояния при хирургическом вмешательстве.
После чрескожного вмешательства с установкой металлического стента
Тромбоз стента после чрескожного вмешательства на коронарных сосудах с постановкой металлического стента чаще всего развивается в течение первых четырех недель после вмешательства. Современное руководство Американского колледжа кардиологов / Американской ассоциации кардиологов / ассоциации интервенционистов сердечно-сосудистой системы рекомендуют продолжение двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТП) в течение одного месяца после постановки металлического стента (МС) (10). Определено, что продолжение ДАТП до 12 мес может еще уменьшить ишемические расстройства (11). Данные рекомендации поддерживают такую практику у пациентов без высокого риска кровотечения.
В Австралии практика продолжения ДАТП дольше одного месяца у пациентов с МС при отсутствии проявлений острого коронарного синдрома не получила широкого распространения. Возможно, вышеприведенный тезис изменит существующую схему компенсации затрат на использование клопидогреля при стентировании коронарных сосудов.
Рассматривая специальные вопросы временного интервала выполнения не-кардиохирургических вмешательств после чрескожных инвазивных вмешательствах на коронарных сосудах с постановкой МС в первой опубликованной серии работ приведена частота летального исхода 32% у 25 пациентов, которым выполнялись не-кардиохирургические операции в течение первых двух недель от момента стентирования (8). В последующем анализе в клинике Мэйо показано по данным исследования 207 пациентов, которым выполнялись не-кардиохирургические операции в пределах 9 недель после постановки стента, частота летальности / инфаркта миокарда / тромбоза стента составила 4,8% (8 пациентов) из 168, которым операция выполнялась в течение 6 недель. Во всех случаях при выполнении вмешательства отменяли ДАТП. Ни у одного из 39 пациентов, которым операция выполнялась в интервале 7–9 недель, осложнения не развивались (9).
Американский колледж кардиологов / Американская ассоциация кардиологов в руководстве 2007 г. по исследованию сердечно-сосудистой системы и оказанию помощи при не-кардиохирургических операциях рекомендовали отсрочку в выполнении не-кардиохирургической операции минимум на 6 недель после чрескожного вмешательства на коронарных сосудах с постановкой МС (12). С момента публикации этих рекомендаций дополнительный анализ базы данных клиники Мэйо 899 пациентов, которым выполнено чрескожное вмешательство на коронарных сосудах с постановкой МС, констатировано, что частота значимых внутристационарных осложнений со стороны сердца (летальный исход, инфаркт миокарда, тромбоз стента, повторная реваскуляризация) составила 10,5% при выполнении не-кардиохирургического вмешательства в течение 31–90 сут после постановки МС и 2,8% - через 90 сут. Хотя разница в осложнениях при выполнении вмешательства в интервале 31–90 сут и более 90 сут не была статистически значимой, авторы пришли к твердому заключению, что частота значимых осложнений была минимальной при выполнении операции через 90 сут после чрескожного вмешательства на коронарных сосудах с постановкой МС (13).
Резюме и рекомендации
Летальный исход / инфаркт миокарда / ургентная реваскуляризация увеличиваются при выполнении не-кардиохирургической операции в течение 6 недель постановки МС (5–30%). Возможно дополнительное уменьшение риска, если операцию откладывают минимум на три месяца после чрескожного вмешательства на коронарных сосудах с постановкой МС.
Плановое оперативное вмешательство следует отложить минимум на 6 недель и идеальный вариант – на три месяца после чрескожного вмешательства на коронарных сосудах с постановкой МС (уровень доказательности III-3, рекомендация по системе GRADE A).
После чрескожного вмешательства на коронарных сосудах с постановкой препарат-элютирующих стентов
О тромбозах в более поздний промежуток времени (> 1 мес) сообщается чаще всего после постановки препарат-элютирующих стентов (ПЭС) в сопоставлении с МС. В некоторой степени это обусловлено замедлением эндотелизации при постановки ПЭС. Принимая это во внимание, Современное руководство Американского колледжа кардиологов / Американской ассоциации кардиологов / ассоциации интервенционистов сердечно-сосудистой системы рекомендуют продолжение ДАТП в течение 12 месяцев после ПЭС при отсутствии высокого риска кровотечения (10).
Опубликованы данные о тромбоэмболических осложнениях сверх этого интервала времени; при анализе крупного регистра данных 8146 пациентов показана неизменная частота 0,4–0,6% в год в течение 4 лет после постановки ПЭС у пациентов, которые не получают ДАТП (14). Согласительный комитет FDA в разделе, посвященному аспектам тромбоза ПЭС, поддерживает рекомендованную продолжительность терапии 12 мес, но констатирует необходимость рандомизированных исследований, направленных на поиск адекватной продолжительности антитромбоцитарной терапии.
Специальному вопросу временного интервала выполнения не-кардиохирургического вмешательства после чрескожного вмешательства на коронарных сосудах с постановкой ПЭС посвящено несколько недавно выполненных исследований. Schouten и соавт. приводят данные о серии из 192 пациентов, которым выполнялись не-кардиохирургические вмешательства в течение двух лет как на фоне МС, так и ПЭС (15). Под ранней операцией понимали вмешательство < 1 мес после МС, три месяца – ПЭС с сиролимусом, шесть месяцев – ПЭС с паклитакселом. Из 30 пациентов с ранним вмешательством у четырех имели место летальные осложнения (13,3%). У всех четырех пациентов прекращали ДАТП; частота осложнений в группе ранней операции при прекращении ДВАТП составила 30%. Ни у одного пациента, кто продолжал антитромбоцитарную терапию, не было осложнения. Из 162 пациентов с поздним выполнением операции только в одном случае имело место летальное осложнений (0,6%). В этом случае пациент прекратил антитромбоцитарную терапию.
Корейская группа привела данные о 141 пациентах, нуждающихся в операции с прекращением ДАТП в течение 12 мес от момента чрескожного вмешательства на коронарных сосудах с ПЭС (16). Тромбоз стента развился в семи случаях (5%). Продолжительный период прекращения приема клопидогреля сопровождался большим риском тромбоза стента в периоперативный период.
Клиника Мэйо недавно привели данные об их опыте лечения 520 пациентов, которым выполнялись не-кардиохирургические операции в течение двух лет после чрескожного вмешательства на коронарных сосудах с постановкой ПЭС (17). В противоположность ранее опубликованным данным 70% пациентов продолжали прием аспирина в течение 1 недели после операции, 35% продолжали аспирин и клопидогрель. Риск значимых кардиальных осложнений уменьшался с течением времени: 0–3 мес: 6,4%, 3–6 мес: 5,7%, 6 мес–1 год: 5,9%, > 1 года: 3,3%. Разница не была статистически значимой.
О низкой частоте осложнений приведены данные в исследовании клиники Кливленда, связавшем базы данных чрескожного вмешательства на коронарных сосудах и не-кардиохирургических операций. Констатировано, что риск коронарных осложнений у пациентов с ПЭС при выполнении не-кардиохирургических операций мал. Авторы выявили 114 пациентов, которым выполняли не-кардиохирургические операции после постановки ПЭС. 44 из операций выполнялись в течение 6 мес, 15 – в течение 3 мес после чрескожного вмешательства на коронарных сосудах. В большинстве случаях (77%) ДАТП отменяли, приведены данные только о двух инфарктах миокарда (18). Во всех случаях риск хирургических операций был низким.
Практическое руководство Американского колледжа кардиологов / Американской ассоциации кардиологов по исследованию сердечно-сосудистой системы в периоперативный период и оказанию помощи при не-кардиохирургических операциях рекомендовали отсрочку не-кардиохирургического вмешательства минимум на 12 мес после чрескожного вмешательства на коронарных сосудах с установкой ПЭС (12). Признается, что данная рекомендация в некоторой степени не строго научно обоснована и в большей степени основывается на мнении экспертов в силу отсутствия научных данных высокого качества. С момента издания этого руководства не были опубликованы научные факты более высокого качества, экспертная группа поддерживает данную рекомендацию.
Резюме и рекомендации
Летальный исход в периоперативный период / инфаркт миокарда / тромбоз стента развиваются минимум у 5% пациентов при прекращении двойной антитромбоцитарной терапии и выполнении не-кардиохирургических вмешательств в течение 12 месяцев от момента постановки ПЭС.
Плановую операцию следует отложить на 12 мес после постановки ПЭС в силу вероятности увеличения риска летального исхода / инфаркта миокарда / тромбоза стента (уровень доказательности IV, рекомендация по системе GRADE В).
Cardiac Society of Australia and New Zealand. Guidelines for the management of antiplatelet therapy in patients with coronary stents undergoing non-cardiac surgery // Heart Lung. Circ. – 2010. – V. 19. – P. 2–10.
Проф. Беляев А.В.
