Терапия сепсиса в условиях ограниченных ресурсов здравоохранения: Протокол (Европа, 2012 г.). Часть VI
ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПОСЛЕ ВЫПОЛНЕНИЯ НЕОТЛОЖНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
Вмешательства после выполнения неотложных мероприятия (табл. 1) могут быть отложены до окончания первых неотложных (реанимационных) мероприятий, но начать их реализацию необходимо в пределах 24 ч постановки диагноза сепсиса.
Табл. 1. Вмешательства после выполнения неотложных мероприятий при терапии сепсиса в условиях с ограниченными ресурсами
|
Антибактериальная терапия |
Пересмотр эффективности режима антибактериальной терапии регулярно (уровень доказательности С). Применение антибиотиков в течение соответствующего интервала времени, но не длительно (уровень доказательности D) |
|
Контроль концентрации глюкозы в крови |
По возможности определить концентрацию глюкозы в крови каждого больного с сепсисом (уровень доказательности D). Целью является поддержание концентрации глюкозы крови > 70 мг/дЛ ( > 4 ммоль/л) обеспечением глюкозы в качестве источника калорий (уровень доказательности В). Верхний показатель глюкозы < 150 мг/дЛ ( < 8,3 ммоль/л) не является целевым показателем глюкозы (уровень доказательности D) |
|
Профилактика глубокого венозного тромбоза |
Использовать гепарин в профилактических дозах и/или надеть эластические бандажи на обе нижние конечности у детей в постпубертатном периоде и взрослых (уровень доказательности А). В профилактике глубокого венозного тромбоза у детей в препубертатном периоде потребности нет |
|
Энтеральное питание |
Позволить пациенту есть и пить в небольшом количестве сразу после эффективных реанимационных мероприятий и восстановления сознания (уровень доказательности С) |
|
Седация и купирование боли |
Использовать наркотические аналгетики для купирования боли. Титровать наркотические аналгетики с осторожностью у нестабильных пациентов (уровень доказательности D). Седировать только пациентов в состоянии возбуждения и недоступных продуктивному контакту (уровень доказательности D). Как только состояние пациента стабилизировано, способствовать его мобилизации (уровень доказательности А) |
|
Уменьшение степени инвазивной поддержки |
Как только состояние пациента улучшается, предпринимать активные попытки уменьшение степени инвазивной поддержки (уровень доказательности D) |
Антибактериальная терапия
1. Подвергать пересмотру эффективность антибактериальной терапии регулярно (уровень доказательности С).
Обоснование. Регулярный анализ ответной реакции пациента на мероприятия по контролю над источником инфицирования и антибактериальную терапию является обязательным для быстрого выявления их неэффективности. Хотя четкий интервал времени не определен, ухудшение или сохраняющаяся дисфункция органов, персистенция симптомов инфекционного процесса (например, лихорадочной реакции) более 48–72 ч после начала терапии диктует необходимость пересмотра адекватности терапии сепсиса. Наиболее часто встречаемые причины неэффективности терапии суммированы в табл. 2. Кроме ситуаций, когда состояние пациента усугубляется или не улучшается, эмпирическую антибактериальную терапию следует пересмотреть после получения результатов микробиологического исследования. Антибактериальную терапию следует откорректировать по результатам чувствительности микроорганизма к антибиотикам. Де-эскалация антибактериальной терапии уменьшает вероятность селекции бактерий и индукции резистентности (79). Если результаты микробиологического исследования отрицательны, узловым аспектом является решение вопроса, имеет ли место инфекция и патоген не выделен или имеет место неинфекционное заболевание. Чувствительность микробиологического исследования зависит от отобранного образца, она далеко не 100% даже в странах с хорошим уровнем развития медицины (75). Чувствительность микробиологического исследования в странах с ограниченными ресурсами должна оцениваться даже меньшей величиной в связи с отсутствием соответствующих методов посева и необходимых сред (80).
Табл. 2. Наиболее типичные причины неэффективности терапии сепсиса в условиях ограниченных ресурсов
|
Неадекватная эмпирическая антиинфекционная терапия а Необеспеченный или неэффективный контроль источника инфекции Недостаточная поддерживающая терапия (субоптимальная инфузионная терапия) Формирование резистентности к антибиотикам Развитие новой приобретенной в стационаре инфекции Клиническая картина связана с иными заболеваниями, а не сепсисом |
а Частыми причинами неадекватной эмпирической антиинфекционной терапии являются: ошибка в определении целевого патогена (например, бактерий вместо простейших), применение антибиотика со слишком узким спектром, исходная резистентность микроорганизма к антибактериальной терапии, использование фальсифицированного препарата или препарата с истекшим сроком годности
2. Применять антибиотики в течение соответствующего ситуации интервала времени, но не продолжительно (уровень доказательности D).
Обоснование. Целью антибактериальной терапии является применение антиинфекционного препарата адекватного ситуации в течение достаточного для эрадикации причинных микроорганизмов интервала времени и в достаточной степени кратковременно для предотвращения суперинфекции микроорганизмами, получившим толчок для развития (селекция) во время антибактериальной терапии. Антибактериальная терапия, в которой нет необходимости, наносит существенный вред (81). Ее продолжительность следует определить индивидуально на основе типа выделенного в ходе микробиологического исследования патогена, локализации инфекционного процесса, адекватности мероприятий по контролю над источником инфекционного процесса, наличия инородных тел и статуса иммунитета.
Коррекция концентрации глюкозы крови
1. При первой же возможности определить концентрацию глюкозы в крови у любого пациента с сепсисом (уровень доказательности D).
Обоснование. Нарушение гомеостаза глюкозы при сепсисе развивается часто (82, 83). В Уганде у пациентов с сепсисом при госпитализации гипогликемию регистрировали в 16,3% случаев. Гипогликемия была независимым фактором летальности внутри стационара. Выявлено, что нарушение ментального статуса на момент госпитализации обладает специфичностью в 86% для прогнозирования гипогликемии у больных с сепсисом (83). Ряд инфекционных заболеваний (например, малярия) сопровождаются увеличением риска гипогликемии, особенно у детей и пациентов с ограниченными запасами гликогена (например, пациенты с недостатком питания или патологией печени) (84). Принимая во внимание пагубные последствия даже кратковременной гипогликемии (85), концентрацию глюкозы в крови следует определить как можно раньше, особенно у пациентов с нарушением ментального статуса. Если определить концентрацию глюкозы в крови у больного с нарушением ментального статуса на момент госпитализации невозможно, следует выставить предварительный диагноз гипогликемии и внутривенно ввести глюкозу.
2. Целью является поддержание концентрации глюкозы в крови > 70 мг/дЛ (> 4 ммоль/л) обеспечением введения глюкозы (уровень доказательности В). Не следует стремиться к верхнему порогу концентрации глюкозы < 150 мг/дЛ (< 8,3 ммоль/л) (уровень доказательности D).
Обоснование. Принимая во внимание губительные последствия гипогликемии (85), пациенты без гипергликемии должны получить глюкозу перорально/энтерально или внутривенно для предотвращения гипогликемии. У больных с проявлениями низкой концентрации глюкозы в крови в ургентном порядке необходимо ввести 30–50 г глюкозы.
Профилактика глубокого венозного тромбоза
1. Использовать гепарин с профилактической целью и/или надеть эластический бандаж на обе конечности у взрослых и детей в постпубертатном периоде (уровень доказательности А). Потребности в профилактике глубокого венозного тромбоза у детей в пре-пубертатном периоде нет (уровень доказательности А).
Обоснование. Хотя во многих странах с ограниченными ресурсами частота глубокого венозного тромбоза предполагается низкой для обоснования широкого использования профилактики тромбоза (86), позже опубликованные данные указывают на значимые показатели летальности и осложнений, связанных с тромбозом глубоких вен также и для стран со средним и низким уровнем развития экономики (87, 88). При аутопсии 989 пациентов в Нигерии выявлено, что сепсис и обездвиженность дольше 4 сут были предрасполагающими факторами венозного тромбоза (89). Рутинную профилактику тромбоэмболических осложнений следует назначать всем пациентам с сепсисом в постпубертатном периоде, у которых нет риска повышенной кровоточивости или продолжающегося кровотечения (90). При отсутствии гепарина можно надеть или антитромботические чулки, или эластические бандажи.
Энтеральное питание
1. Позволить пациенту есть и пить в небольшом количестве сразу как только эффект окажут неотложные мероприятия и пациент придет в сознание (уровень доказательности С).
Обоснование. Сепсис нарушает целостность слизистого барьера желудочно-кишечного тракта и предрасполагает пациента к повышенному риску образования язв в желудке, особенно при шоке, гипоксемии, коагулопатии, терапии глюкокортикоидами (92). Нарушение целостности слизистого барьера кишечника может вести к постоянной стимуляции иммунной системы и транслокации бактерий или бактериальных компонентов в кровоток (93). Раннее назначение жидкости в небольшом количестве или энтерального питания через назогастральный зонд улучшает целостность слизистой желудочно-кишечного тракта и исходы в странах с хорошим развитием системы здравоохранения (94). В то же время раннее энтеральное питание снижает риск язвообразования в желудке и кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (94). Но ранее энтеральное питание не лишено рисков и может вызывать ишемию желудочно-кишечного тракта при назначении пациентам в шоке (95). Особенно в странах со средним и низким уровнем развития экономики, где у больных редко изолированы дыхательные пути, раннее энтеральное питание может предрасполагать к регургитации желудочного содержимого и аспирации в легкие (неопубликованные данные, Arjen Dondorp). Поэтому раннее энтеральное питание следует начинать как можно раньше, но только после адекватно выполненных неотложных мероприятий и при восстановлении сознания. У интубированных больных энтеральное питание (например, молоко с добавлением обработанных жиров, соли, сахара, сои и таблеток мультивитаминов) через назогастральный зонд необходимо начинать сразу после стабилизации функции гемодинамики.
Седация и купирование боли
1. Использовать наркотические аналгетики для купирования боли. Нестабильным пациентам вводить наркотические аналгетики методом титрования фармакологического эффекта с осторожностью (уровень доказательности D).
Обоснование. Наркотические аналгетики являются сильными обезболивающими и оказывают позитивный эффект пациентам, страдающим от боли. Особенно у нестабильных больных они могут вызывать неблагоприятные эффекты (угнетение дыхания, гипотензию, брадикардию, нарушение ментального статуса) и должны использоваться с осторожностью. Это особенно важно учесть при ограничении возможности изолировать дыхательные пути и обеспечить ИВЛ. Наркотические аналгетики следует использовать только в разведении внутривенным путем введения. Внутримышечное введение в больших депонирующихся дозах может вести к непредсказуемым эффектам. Больные с септическим шоком обычно нуждаются в уменьшении доз наркотических аналгетиков в сопоставлении с пациентами со стабильной гемодинамикой (96). При использовании наркотических аналгетиков должен быть наготове мешок для ИВЛ и антагонисты наркотических аналгетиков для лечения неожидаемого угнетения дыхания.
2. Седировать только пациентов в состоянии возбуждения и пациентов, не способных к продуктивному контакту (уровень доказательности D).
Обоснование. Подобно наркотическим аналгетикам седативные могут подавлять дыхательный центр, увеличивать риск аспирации в легкие, нарушать функцию гемодинамики, изменять ментальный статус. В силу этого седативные следует использовать только у пациентов в состоянии возбуждения и не способных к продуктивному контакту при невозможности оказать терапевтический эффект иными способами. В случаях доминирования симптомов острого делирия нейролептики (например, галоперидол) предпочтительнее бензодиазепинов (97). Подобно наркотическим аналгетикам все седативные следует вводить методом титрования фармакологического эффекта, в наличии должна быть аппаратура для оказания неотложной помощи. Необходимо способствовать, чтобы родственники принимали участие в успокоении пациента.
3. Сразу после стабилизации пациента способствовать его активизации (уровень доказательности А).
Обоснование. Длительное положение лежа вызывает многочисленные нежелательные эффекты, включая атрофию скелетной мускулатуры, продолжительную слабость, нарушение функции внешнего дыхания, вегетативную дисфункцию, гиповолемию, парез желудочно-кишечного тракта, глубокий венозный тромбоз, делирий (98). Ранняя мобилизация может предотвратить или противодействовать данным эффектам и ускорить реабилитацию (99).
Уменьшение степени инвазивной поддержки
1. Сразу после улучшения состояния пациента предпринимать активные попытки уменьшения степени инвазивности поддержки (уровень доказательности D).
Обоснование. Каждый метод терапии несет риск неблагоприятных эффектов. К обычно используемым методам терапии, которые сопровождаются большим риском неблагоприятных эффектов, относятся инвазивные манипуляции (77, 78), использование катехоламинов (100), стероидов (101) и седативных/наркотических аналгетиков (102). Препараты, риск при использовании которых превышает их возможный положительный эффект и их следует избегать по мнению экспертов, представлены в табл. 3. Таким образом, решающим аспектом является активное уменьшение степени инвазивной поддержки как только состояние пациента стабилизировано. Активная и в то же время продуманное уменьшение степени терапевтической интенсивности может сокращать продолжительность госпитализации и предотвращать развитие осложнений. Проспективное исследование из Таиланда выявило, что напоминание врачам удалить мочевой катетер, в котором нет необходимости, уменьшает частоту катетер-ассоциированных инфекций (103).
Табл. 3. Методы терапии, которые следует избегать у больного с сепсисом (уровень доказательности D)
|
|
Обоснование |
|
НЕ ИСПОЛЬЗОВАТЬ гипотонические растворы (например, растворы глюкозы) для инфузионной интенсивной терапии |
Гипотонические растворы оказывают лишь незначительный эффект на внутрисосудистый объем, но обладают высоким риском отека тканей, отека головного мозга и дисэлектролитемий |
|
НЕ ИСПОЛЬЗОВАТЬ водный баланс как ориентир применения или исключения дальнейшей инфузионной нагрузки |
Показания для интенсивной инфузионной терапии всегда обусловливается состоянием пациента и его индивидуальной ответной реакцией на инфузионную нагрузку. Может иметь место неполноценно выполненная инфузионная терапия |
|
НЕ ИСПОЛЬЗОВАТЬ большие дозы стероидов (например, гидрокортизон > 300 мг/сут или преднизолон > 75 мг/сут) |
Большие дозы стероидов не оказывают влияние на летальность, но в значительной степени увеличивают риск внутригоспитальной инфекции, гипергликемии, желудочно-кишечного кровотечения и/или делирия. Принять во внимание значимые исключения а |
|
НЕ ИСПОЛЬЗОВАТЬ мышечные релаксанты, за исключением случаев интубации трахеи и ИВЛ пациентов с дыхательной недостаточностью тяжелой степени |
Мышечные релаксанты увеличивают риск нейромышечной слабости и длительного пареза после сепсиса |
|
НЕ ИСПОЛЬЗОВАТЬ сукцинилхолин у пациентов, обездвиженных >3 сут или с нейромышечным заболеванием |
Сукцинилхолин может вызывать гиперкалиемию, резистентную к терапии, при использовании у пациентов, обездвиженных >3 сут или с нейромышечным заболеванием |
|
НЕ ИСПОЛЬЗОВАТЬ фуросемид, за исключением случаев гиперволемии, гиперкалиемии и/или почечного ацидоза |
Фуросемид не может улучшать функцию почек, а может даже ее ухудшить. Терапия пациента, а не терапия темпа диуреза! |
|
НЕ ИСПОЛЬЗОВАТЬ допамин с целью улучшения функции почек |
Допамин не может предотвратить почечную недостаточность при сепсисе, но может даже вызывать побочные эффекты |
|
НЕ ИСПОЛЗОВАТЬ натрия гидрокарбонат для терапии метаболического ацидоза, развивающегося вследствие гипоперфузии тканей |
Эффективность натрия гидрокарбоната для коррекции метаболического ацидоза не ясна. Хотя он отражает степень тяжести заболевания, ацидоз может обладать протективными свойствами |
|
НЕ ИСПОЛЬЗОВАТЬ нестероидные противовоспалительные средств |
Нестероидные противовоспалительные аналгетики не могут улучшить исход при сепсисе, но могут негативно сказаться на функции почек и системы свертывания крови, а также увеличить риск язвообразования |
|
НЕ ограничивать кислород из-за опасности подавления дыхательного центра |
Только у небольшого количества больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких активность дыхательного центра подавляется кислородом. Риск развития гипоксии у большинства больных в большой степени выше, чем риск индукции гиповентиляции у небольшого количества пациентов |
|
НЕ СТАВЬ диагноз "лихорадка неясного происхождения" |
"Лихорадка неясного происхождения" является диагнозом исключения. Ограниченные ресурсы обычно не позволяют выполнить полный объем работы с пациентом по установлению диагноза. Всегда допускать и лечить инфекцию у пациента, у которых лихорадка не может быть объяснена иной патологией |
|
НЕ ИСПОЛЬЗОВАТЬ инсулин при невозможности регулярной регистрации концентрации сахара в крови |
При невозможности регулярной регистрации концентрации сахара в крови либеральное применение инсулина может вести к гипогликемии с результирующим неблагоприятным неврологическим результатом. В зависимости от доступности методом определения концентрации сахара откорректировать верхний предел концентрации. Если концентрацию сахара можно регистрировать несколько раз в сутки оптимальный размах 70–180 мг/дЛ (4–10 ммоль/л) |
ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ПРИ ТЕРАПИИ СЕПСИСА
Терапия сепсиса при малярии, родах, ВИЧ/СПИД суммированы в табл. 4 и детализированы в электронном дополнении.
Табл. 4. Терапия сепсиса в частных клинических ситуациях
|
Малярия |
Немедленно начать парентеральное введение артесуната у взрослых и детей (2,4 мг/кг в последующем в той же дозе через 12 ч, 24 ч и затем ежесуточно до возможности назначения препаратов перорально) (уровень доказательности А). При невозможности инъекции артесуната возможно использование артеметера внутримышечно (3,2 мг/кг при поступлении с последующим 1,6 мг/кг сут) или внутривенно хинин (20 мг/кг в нагрузочной дозе в течение 4 ч с последующим введением 10 мг/кг в течение 4 ч каждые 8 ч до возможности приема препарата перорально) (уровень доказательности А). У детей в дополнение к антималярийному лечению следует назначить парентеральные антибиотики (уровень доказательности А). Парентеральные антибиотики следует назначить взрослым с доказанной с помощью мазка малярией и наличием клинических синдромов, нуждающихся в парентеральных антибиотиках (менингит/энцефалит, недостаток питания, очень тяжелая или тяжелая пневмония) (уровень доказательности А). Для терапии судорог следует использовать ректально или внутривенно вводимый диазепам, внутривенно – лоразепам, паральдегид или другие стандартные противосудорожные (уровень доказательности В). При отсутствии шока к инфузионной терапии следует подходить взвешенно и более рестриктивно, чем у пациентов с бактериальным сепсисом (уровень доказательности В). В случае тяжелой анемии (например, концентрация гемоглобина < 6 г/дЛ) следует рассмотреть вопрос о гемотрансфузии (уровень доказательности А). Эмпирическая антибактериальная терапия должна покрывать грамположительные, грамотрицательные и анаэробные бактерии (уровень доказательности В) |
|
Послеродовый сепсис |
Для терапии туберкулезной инфекции в условиях с ограниченными ресурсами лучше всего обеспечить своевременным назначением комбинации изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола в течение 2 мес с последующим назначением изониазида и рифампицина в изолированном виде в течение дополнительных 4 мес (уровень доказательности А). |
|
Сепсис у пациентов с ВИЧ/СПИД |
Пациентов с открытой формой туберкулеза следует изолировать (уровень доказательности А) При пневмонии, вызвано Pneumocystis jiroveci, терапией выбора является триметоприм/сульфаметоксазол в течение 3 нед. У пациентов с гипоксемией следует добавить преднизолон (40 мг дважды в сутки в течение 5 су с последующим 40 мг/сут в течение 5 сут и затем 20 мг/сут в течение 11 сут) (уровень доказательности В). Пациентам с недостатком питания его следует возобновить с постепенным увеличением ежесуточного поступления энергии и исключением большого количества углеводов для предотвращения синдрома возобновления питания (уровень доказательности В) |
ИМПЛЕМЕНТАЦИЯ ДАННЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ В КЛИНИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ
Эффективная имплементация рекомендаций в клиническую практику сложна. Показано, что объединение различных рекомендаций в пакеты мероприятий облегчает имплементацию рекомендаций Кампании за выживаемость при сепсисе (8, 9). Соответственно мы предлагаем два пакета мероприятий с целью внедрения представленных рекомендаций по терапии сепсиса в условиях с ограниченными ресурсами (табл. 5). Хотя до сих пор неясно, какая стратегия имплементации наиболее вероятно окажется эффективной (104), эффективно использовались несколько подходов. Наиболее частыми одинарными вмешательствами являются напоминание, распространение образовательных материалов, аудит, обратная связь. К комплексному подходу обычно относится ежедневное применение контрольного листа проверки, образовательной программы, мультидисцплинарный подход, а также концептуальная система взглядов (104). Распространение напоминающих текстов с использованием мобильных телефонов работникам системы здравоохранения в Кении привело к устойчивому улучшению приверженности рекомендациям по терапии малярии у детей (105).
Табл. 5. Предлагаемые пакеты мероприятий при терапии сепсиса в условиях с ограниченными ресурсами
|
Неотложные мероприятия |
Оксигенотерапия Инфузионная терапия Ранняя и адекватная антибактериальная терапия Хирургические мероприятия по контролю над источником инфекции |
|
Последующие мероприятия |
Повторный анализ антибактериальной терапии Профилактика глубокого венозного тромбоза Контроль концентрации глюкозы в крови Уменьшение степени инвазивной поддержки |
Dünser M.W., Festic E., Dondorp A. et al. Recommendations for sepsis management in resource-limited settings // Intensive Care Med. – 2012. – V. 38. – P. 557–574.
Проф. Беляев А.В.
