Терапия сепсиса в условиях ограниченных ресурсов здравоохранения: Протокол (Европа, 2012 г.). Часть III
Антибактериальная терапия
1. Начать терапию сепсиса как можно раньше (уровень доказательности В). Антибиотики следует ввести в пределах 1 ч диагностированного сепсиса (уровень доказательности С).
Обоснование. Научные факты высокой степени доказательности свидетельствуют, что своевременная диагностика сепсиса и быстрое начало терапии уменьшает летальность и осложнения и у детей, и у взрослых (63–68). В хорошо развитых странах каждый час отсрочки в применении антибиотиков сопровождался уменьшением выживаемости при септическом шоке в среднем на 7,6% (66). Аналогично этому преимущественно у ВИЧ инфицированных с сепсисом в Уганде любая отсрочка в назначении адекватной антибактериальной терапии увеличивало показатели суммарной и связанной летальности (23). Сопоставимо с этим назначение артесуната на догоспитальном этапе вело к уменьшению летальности при тяжелой малярии в сельских районах Азии и Африки (69).
2. Назначить внутривенно вводимые антибиотики, которые активны в отношении всех предполагаемых бактериальных патогенов, в адекватных дозах (уровень доказательности С).
Обоснование. Внутривенная антибактериальная терапия является одним из ключевых элементов терапии больного с сепсисом. При невозможности быстро обеспечить внутривенный доступ у ребенка первую дозу антибиотика можно ввести внутримышечно, перорально или ректально. Два фактора, от которых особенно зависит эффективность антибактериальной терапии как в странах с хорошим уровнем развития экономики (66–68), так и с ограниченными ресурсами (22): время и адекватность. Поскольку причинный патоген немедленно установлен быть не может, следует начинать антибактериальную терапию эмпирически. Для уверенности в том, что эмпирическая антибактериальная терапия активна в отношении причинных микроорганизмов, крайне важно принять во внимание все вероятные микроорганизмы. В странах со средним и низким уровнем развития это особенно сложно, поскольку спектр инфекционных заболеваний и причинных микроорганизмов широк, включая бактерии, вирусы, грибы, паразиты (23). Дополнительные сложности возникают при самолечении антибиотиками, продаваемыми без рецепта (71, 72), и при ограничении возможности назначения внутривенных форм антибиотиков (12–15). Значительный регионарный разброс по этим аспектам ведет к тому, что рекомендации по эмпирической антибактериальной терапии сформировать сложно. В многоцентровом исследовании, выполненном в странах со средним и уровнем развития экономики, хлорамфеникол был эффективнее инъекционной формы ампициллина в комбинации с гентамицином в терапии внебольничной тяжелой пневмонии у детей в возрасте 2–59 мес (73). Для оптимизации адекватной эмпирической антибактериальной терапии ее следует откорректировать в соответствии с локальными особенностями инфекционных болезней, включая встречаемость ВИЧ / СПИД, спектр микроорганизмов, резистентность к антибиотикам.
Адекватная доза является иным важным аспектом антибактериальной терапии. Принимая во внимание высокий риск летального исхода при сепсисе, антибиотики необходимо назначать в максимально рекомендуемой дозе на начальной этапе оказания помощи (74). Это особенно значимо, если используются антибиотики с непонятным качеством (например, фальсификат или препарат с истекшим сроком годности). Во время острой фазы множество антибиотиков нуждаются в коррекции дозы в соответствии с функцией почек или печени. Для достижения оптимальной биодоступности предпочтительнее внутривенный путь введения. При улучшении состояния пациента антибиотики могут назначать перорально при условии, что в сохранности кишечная абсорбция препарата.
Диагностика
1. Детально проанализировать анамнез пациента и выполнить полноценное клинические исследование для выявления источника инфекционного процесса (уровень доказательности D). По возможности использовать методы визуализации (уровень доказательности D).
Обоснование. На начальных этапах интенсивной терапии и при начале эмпирической антибактериальной терапии критически значимо выявить источник инфекционного процесса. Для этого необходим полный анализ анамнеза и полноценное клиническое обследование пациента. Хотя для ответа на специфические диагностические вопросы могут использоваться методы визуализации (например, рентгенография, ультразвуковое исследование), полноценный анализ анамнеза и детализированный клинический осмотр заменить невозможно.
2. По возможности без неблагоприятных последствий для пациента отобрать жидкость или образец ткани из зоны инфекционного процесса (уровень доказательности С).
Обоснование. Микробиологическая идентификация причинного микроорганизма сепсиса дает эффект для подтверждения правильности диагноза и позволяет назначать обоснованную антибактериальную терапию. Для микробиологического исследования кровь, жидкость или ткань из подозреваемого очага инфекции следует отобрать с соблюдением правил асептики и антисептики (75). Если это оправдано с клинической точки зрения и с точки зрения временного аспекта, отбор следует обеспечить до начала эмпирической антибактериальной терапии с целью обеспечить максимальную диагностическую ценность микробиологического исследования. При невозможности выполнить микробиологическое исследование все равно может быть обоснованным отобрать образцы для визуального или микроскопического анализа.
3. Исследовать отобранный образец жидкости или ткани окраской по Граму, в ходе культурального исследования и по возможности определить чувствительность к антибиотикам (уровень доказательности С).
Обоснование. После отбора образцов транспортировку в микробиологическую лабораторию следует обеспечить настолько быстро, насколько это возможно. По возможности следует выполнить окраску по Граму и микроскопический анализ. Несмотря на ограниченность ресурсов, микробиологический анализ культур остается золотым стандартом выделения микроорганизмов. По мере роста микроорганизмов следует определить чувствительность к доступным в регионе антибиотикам с целью обеспечения этиотропной антибактериальной терапии. Тогда, когда паразитарные инфекции эндемичны, следует выполнить лабораторные исследования для анализа предполагаемого инфекта (например, анализ толстой капли для постановки диагноза малярии). Быстрое информирование клинициста о результатах микробиологического анализа позволяет ему принять обоснованное решение.
Контроль над источником инфицирования
1. По возможности дренировать или определить источник инфекционного процесса (уровень доказательности С).
Обоснование. Параллельно вовремя назначенной и адекватной антибактериальной терапии контроль над источником инфицирования является единственно обоснованным методом терапии сепсиса. Как только индуцированы основные методы интенсивной терапии и эмпирическая антибактериальная терапия, основным вектором оказания помощи должны стать мероприятия по обеспечению контроля над источником инфицирования. Во времени их необходимо сопоставить с рядом факторов, такими как состояние пациента, опыт хирурга и доступность ресурсов оказания помощи. При инвазивном инфицировании Staphylococcus aureus контроль над источником инфицирования уменьшил летальность в периферийном стационаре в северной части Таиланда (76). Типичными источниками инфекционного процесса, нуждающимися в ургентных мероприятиях, являются абсцессы (за исключением абсцессов легких), некрозы мягких тканей и инфицированные раны, перфорация желудочно-кишечного тракта, холангит, инфицирование при нарушении проходимости мочевыводящих путей, любое инфицирование глубоких пространств, таких как эмпиема плевра или септический артрит. В зависимости от доступности в регионе экспертов и ресурсов следует выбрать минимально инвазивную методику (например, чрескожное/эндоскопическое вмешательство вместо хирургического дренирования абсцесса). Не все источники инфекционного процесса подлежат хирургическому дренированию (например, пневмония, менингит). Для таких пациентов вовремя назначенная и адекватная антибактериальная терапия остаются ключевым компонентом терапии сепсиса.
2. Удалить любое чужеродное тело или приспособление, которое может быть источником инфекционного процесса (уровень доказательности С).
Обоснование. Инфекции, связанные с устройствами, особенно часто встречаются в отделениях интенсивной терапии стран со средним и низким уровнем развития экономики (77, 78). Следует тщательно проконтролировать любое чужеродное устройство (например, венозный катетер) в отношении симптомов инфекции. При наличии симптомов инфекции удаление устройства является краеугольным элементом терапии. Клинических проявлений инфицирования чужеродных устройств зачастую нет, поскольку инфекционный процесс во внутренних частях устройств могут и не вызывать кожных проявлений. Поэтому следует рассмотреть вопрос об удалении чужеродных устройств, если возникают подозрения на инфекционный процесс, связанный с их наличием. До удаления постоянных внутрисосудистых (например, имплантированного центрального венозного катетера) или хирургических (например, протезов тазобедренного или коленного суставов, водителя ритма сердца) устройств следует исключить другие источники инфекционного процесса.
1. Dünser M.W., Festic E., Dondorp A. et al. Recommendations for sepsis management in resource-limited settings // Intensive Care Med. – 2012. – V. 38. – P. 557–574.
Проф. Беляев А.В.
