Терапия сепсиса в условиях ограниченных ресурсов здравоохранения: Протокол (Европа, 2012 г.). Часть II
Кровообращение
1. Использовать адекватную перфузию тканей как основной целевой параметр интенсивной терапии (уровень доказательности А). Кроме этого, целевым систолическим артериальным давлением у взрослых является показатель более 90 мм рт.ст., а также нормальная частота сердечных сокращений и артериальное давление у детей (уровень доказательности D).
Обоснование. Принимая во внимание, что тканевая гипоперфузия является ключевым фактором, способствующим недостаточности органов на фоне сепсиса, одной из основных задач интенсивной терапии является незамедлительное восстановление тканевой перфузии (6, 7). Хотя адекватная перфузия тканей обычно сопровождается систолическим артериальным давлением более 90 мм рт.ст., в некоторых случаях возможно восстановление тканевой перфузии при более низких показателях артериального давления. С другой стороны, достижение нормального артериального давления не обязательно сопровождается адекватным тканевым кровотоком (18). В силу этого артериальное давление в изолированном виде не является надежным конечным показателем определения адекватности тканевой перфузии. Хотя отсутствует клинический параметр для непосредственной оценки адекватности перфузии тканей, могут использоваться приведенные в табл. 1 (19). Клинические симптомы дегидратации (например, сухие слизистые, складка кожи) редко встречаются при остром сепсисе и должны заставить врача рассмотреть подострое или хроническое заболевание с наслоившимся инфекционным процессом.
Табл. 1. Клинические индикаторы адекватности тканевой перфузии
|
Нормальное капиллярное заполнение а Отсутствие мраморности кожи Теплые и сухие конечности Полноценный периферический пульс (например, на лучевой артерии или a. dorsalis pedis) Восстановление исходного уровня сознания Темп диуреза > 0,5 (взрослые) и 1 (дети) мл/кг/час б |
а Зависит от возраста: дети и взрослые (65 лет)
б Если только у пациента нет повышенной концентрации креатинина в крови или симптоматики почечной недостаточности
2. У пациентов с тканевой гипоперфузией обеспечить активную инфузионную терапию и продолжить либеральную инфузионную терапию в течение 24–48 ч (уровень доказательности С). Для адекватной интенсивной терапии взрослого с сепсисом на протяжении первых 24 ч может потребность более 4 л.
Обоснование. Несмотря на формирование отека интерстиция, гиповолемия вследствие истинной потери жидкости или капиллярной утечки с образованием отека интерстиция является основной причиной гипоперфузии тканей при сепсисе (20). Инфузионная терапия увеличивает системный кровоток и доставку кислорода (21). Активная инфузионная интенсивная терапия уменьшила летальность у пациентов с перфорацией толстого кишечника при тифе в сельских районах Африки (22). В Уганде у больных с бактериемией, вызванной грамотрицательными микроорганизмами, летальность была снижена у пациентов, получавших более 1 л жидкости, в сопоставлении с теми, которым назначали меньше жидкости или вообще без ее поступления (23). У детей с септическим шоком, получавших жидкость менее 20 мл/кг массы тела, летальность в два раза и более превышала таковую при объеме жидкости более 40 мл/кг на протяжении первого часа (24). Инфузионная терапия особенно значима для детей с синдромом шока на фоне тропической лихорадки, для которой характерны сосудистая утечка и гиповолемия (25, 26).
В недавно выполненном исследовании Maitland и соавт. (27) приведены данные об увеличении летальности среди детей Африки (средний возраст 24 мес) с сепсисом, которым назначали жидкость болюсом в дополнении к поддерживающей инфузионной терапии (2,5–4 мл/кг/час). Неблагоприятные последствия болюсного введения жидкости в основном наблюдали у детей с компенсированным шоком и выраженной анемией. У половины детей и более была малярия, которая характеризуется дисфункцией микроциркуляции в связи с секвестрацией пораженных паразитами эритроцитов, а не реальной гиповолемией. Отсутствие доступных подразделений интенсивной терапии среди исследовательских центров могло способствовать неблагоприятным последствиям активной инфузионной нагрузки.
Основываясь на этих данных, считается, что у пациентов с сепсисом и тканевой гипоперфузией можно достичь положительного эффекта от быстрого болюсного внутривенного введения кристаллоидных растворов в объеме минимум 20 мл/кг. Дальнейшую инфузионную интенсивную терапию следует проводить под контролем ответной реакции на водную нагрузку. Положительный ответ на водную нагрузку может быть рассмотрен при одном из следующих: увеличение систолического/среднего артериального давления более на более 10%; уменьшение частоты сердечных сокращений на более 10% и/или улучшение ментального статуса, периферического кровотока и/или темпа диуреза. В некоторых случаях у взрослых для решения данной задачи может возникнуть потребность в несколько литрах жидкости на протяжении первых 24–48 ч. Подобно этому объем жидкости 110 мл/кг и более может потребоваться на начальных этапах оказания помощи детям с септическим шоком (28). Детям с выраженной анемией и тяжелым сепсисом, в частности связанным с малярией, болюсное введение жидкости следует обеспечивать очень осторожно и вместо этого следует рассмотреть вопрос о гемотрансфузии (27).
Инфузионную терапию следует прекратить или прервать, когда в ответ на инфузионную нагрузку тканевой кровоток не улучшается. Развитие крепитации у взрослых плюс гепатомегалии у детей свидетельствует о гиперволемии или нарушении функции сердца. Поскольку активная инфузионная терапия может вести к нарушению функции внешнего дыхания, при отсутствии аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ) дополнительный объем инфузионных сред болюсным введением следует обеспечивать осторожно. В таком случае возможно потребуется обеспечить баланс адекватного газообмена в легких в сопоставлении с оптимальным внутрисосудистым заполнением. Но подобная задача в первые 6 ч встречается нечасто.
Инфузионную терапию больным с сепсисом следует осуществлять внутривенно, даже если для этого необходимо обеспечить доступ венесекцией или катетеризацией центральной вены. В качестве альтернативы может использоваться внутрикостный доступ. Внутрикостный катетер следует использовать только при его хорошем функционировании и до 24 ч. Хотя пероральная регидратация эффективна для терапии дегидратации (29), данные о ее эффективности и безопасности на фоне тканевой гипоперфузии у больных с сепсисом отсутствует. Принимая во внимание относительный риск аспирации, пероральную регидратацию у больных с сепсисом следует избегать.
3. Использовать кристаллоидные и/или коллоидные растворы для инфузионной интенсивной терапии (уровень доказательности В). При наличии использовать коллоидные растворы у детей с синдромом шока при тропической лихорадке тяжелой степени (уровень доказательности В).
Обоснование. Отсутствуют доказательства преимуществ коллоидных растворов перед кристаллоидными для интенсивной терапии взрослых и детей с бактериальным сепсисом (28, 30, 31). В большинстве ситуациях более значима адекватность интенсивной терапии, чем выбранный тип инфузионного раствора. Принимая во внимание высокую стоимость (32), риск аллергических реакций (33), возможность неблагоприятного влияния на почки и систему свертывания крови (34) коллоидных растворов, считается, что кристаллоиды более приемлемы для условий с ограниченными ресурсами. Но коллоиды могут обладать положительными эффектами у детей с шоком на фоне тропической лихорадки тяжелой степени (пульсовое давление10 и
4. Использовать допамин или адреналин у пациентов с сохраняющейся тканевой гипоперфузией, несмотря на либеральную инфузионную терапию (уровень доказательности С).
Обоснование. Если инфузионной терапией не удается восстановить перфузию тканей, следует рассмотреть вопрос об использовании допамина или адреналина. Для больных с нарушением функции сердца характерны холодные конечности, расширение вен шеи, крепитация или хрипы, появление третьего или четвертого тонов сердца, положительный гепатоюгулярный рефлюкс, для пациентов с избыточной периферической вазодилатацией – теплые конечности, олигурия, нарушение ментального статуса. Но в большинстве случаев трудно провести дифференциальную диагностику между двумя этими состояниями без регистрации сердечного выброса. Следует исключить аритмогенные и обструктивные причины тканевой гипоперфузии, резистентной к инфузионной терапии (например, пневмоторакс, тампонаду сердечной сумки, абдоминальный компартмент синдром).
Исследования позволяют предполагать, что ни допамин, ни адреналин не хуже норадреналина и добутамина с точки зрения исходов при септическом шоке (35–37). Принимая во внимание усугубление молочнокислого ацидоза при инфузии адреналина (38), при наличии следует отдать предпочтение норадреналину. Поскольку оба катехоламина обладают дозозависимыми побочными эффектами, необходимо использовать минимальную дозу препарата. Хотя у детей рефрактерный к допамину шок может быть купирован адреналином или норадреналином (39), комбинированное применение допамина и адреналина не следует поддерживать.
Допамин и адреналин лучше вводить через центральный венозный катетер. Если их нет или у медицинского работника отсутствует опыт постановки (40), может использоваться периферический венозный катетер, введенный в крупную вену, или внутрикостный катетер. Важно периодически контролировать место инфузии в отношении симптомов экстравазации, поскольку возможно возникновение обширного некроза кожи (41). Допамин и адреналин следует вводить осторожно. При отсутствии инфузоматов или частом выключении электричества допамин (например, 250 мг) или адреналин (например, 5–10 мг) можно развести в 500 мл кристаллоидного раствора и вводить с использованием регулятора капель или микроинфузомата. Дозирование следует основывать на данных клинической реакции.
5. У пациентов, нуждающихся во введении допамина или адреналина, часто измерять артериальное давление и частоту сердечных сокращений (уровень доказательности D).
Обоснование. У детей и взрослых, нуждающихся во введении допамина или адреналина, артериальное давление следует измерять часто (6, 7, 11). Инвазивный метод редко бывает доступен в ситуациях с ограниченными ресурсами, он нуждается в специальной подготовке. В то же время артериальное давление может быть зарегистрировано неинвазивно. Особенно в детском возрасте для получения корректных данных следует использовать правильно подобранные по размеру манжетки. Интервалы для неинвазивного определения следует установить в 5–15 мин на протяжении всего периода введения адреналина или допамина.
6. Применить внутривенно гидрокортизон (до 300 мг/сут) или преднизолон (до 75 мг/сут) взрослому, который нуждается в постоянному увеличении доз адреналина или допамина (уровень доказательности В). Рассмотреть использование эквивалентных доз гидрокортизона или преднизолона у детей с тяжелым шоком (уровень доказательности С).
Обоснование. Относительная надпочечниковая недостаточность с неприемлемо низкой концентрацией кортизола в крови встречается часто при септическом шоке (42). При введении гидрокортизона взрослым, нуждающимся в повышении доз катехоламинов, в странах с хорошим уровнем развития экономики продолжительность шока и летальность уменьшаются (42, 43). Пилотное рандомизированное исследование в Индии предполагает тенденцию к более раннему купированию шока и уменьшению использования инотропов при введении детям с септическим шоком гидрокортизона (5 мг/кг/сут в четыре введения с последующим уменьшение суммарной доза в два раза на 7 сут) (44). До получения большего количества необходимой информации применение гидрокортизона следует рассматривать как жизнеспасающую терапию у детей с септическим шоком. Суточная доза глюкокортикоидов не должна превышать эквивалент 300 мг гидрокортизона или 75 мг преднизолона, поскольку более высокие дозы могут предрасполагать к инфекционным процессам (45). Глюкокортикоиды не следует использовать у пациентов, которые не нуждаются в назначении катехоламинов, если только они исходно не получают длительное время глюкокортикоиды. При возможности исключения адреналина или допамина следует уменьшать дозу глюкокортикоидов постепенно для исключения рецидива гипотензии (42).
Дыхание
1. Назначить оксигенотерапию для достижения сатурации кислородом более 90% (уровень доказательности В). При отсутствии пульсоксиметра применить кислород эмпирически у пациентов с сепсисом или септическим шоком (уровень доказательности D).
Обоснование. Дисфункция органов при сепсисе развивается не только вследствие гипоперфузии тканей, а и в результате гипоксемии (46), что встречается часто в странах с ограниченными ресурсами (47). Клинические симптомы (например, цианоз) ненадежны, особенно у пациентов с темной конституцией. Клинические симптомы респираторного дистресса (диспноэ, повышенная работа дыхания) отражают изменения в механике дыхания и могут и не являться признаками гипоксемии. В силу этого необходим мониторинг больных с сепсисом с использованием пульсоксиметра (48, 49). Пациентам с гипоксемией следует назначать кислород для достижения сатурации кислородом более 90%. В Папуа Новой Гвинее внедрение в стационаре систем обеспечения оксигенотерапии облегчило ее назначение детям с гипоксемией на фоне пневмонии и привело к уменьшению риска летального исхода (50). При отсутствии пульсоксиметра оксигенотерапию следует назначать эмпирически всем больным с сепсисом (см. техническую детализацию в электронном дополнении).
2. Расположить пациента с возвышенным головным концом (30–45о) (уровень доказательности С).
Обоснование. Пока у больного с сепсисом сохраняется нестабильность гемодинамики, его следует располагать в положении с возвышенным головным концом кровати (30–45о). Это уменьшает риск аспирации в трахею и внутригоспитальной пневмонии, особенно при нарушении ментального статуса или применении энтерального питания (51, 52).
3. Больного без сознания следует расположить в боковом положении. Следует обеспечивать проходимость дыхательных путей пациента (уровень доказательности С).
Обоснование. Пациента без сознания и при отсутствии людей, которые могут поддерживать проходимость дыхательных путей, следует располагать в латеральной позиции. Кроме этого, если латеральное положение само по себе не может обеспечивать проходимость дыхательных путей, может быть введен оро- или назотрахеальный воздуховод. Неспособность к очищению дыхательных путей сопровождается высоким риском аспирации слюны или регургитации желудочного содержимого. Гигиена ротовой полости (чистка зубов и обработка оральным антисептиком как минимум дважды в день), повторная аспирация ротоглоточного секрета и расположение полулежа (также в латеральном положении) может предотвращать пневмонию (53).
4. При наличии и адекватно подготовленном медперсонале использовать неинвазивную вентиляцию у пациентов с диспноэ и/или сохраняющейся гипоксемией, несмотря на оксигенотерапию (уровень доказательности С).
Обоснование. Сепсис может вести к нарушению функции легких. В тяжелых случаях оксигенотерапия в изолированном виде может быть недостаточной для терапии дыхательной недостаточности, даже при подаче кислорода с большой скоростью. При наличии возможности и адекватной подготовке медицинского персонала искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) следует начать на ранних этапах у пациентов с повышенной работой дыхания и/или сохраняющейся гипоксемией, несмотря на оксигенотерапию. Во многих условиях с ограниченными ресурсами неинвазивная ИВЛ (назначение вентиляционной поддержки через маску вместо эндотрахеальной трубки или трахеостомы) считается методом респираторной поддержки выбора (54). Неинвазивная ИВЛ была использована с хорошими результатами у пациентов с острой дыхательной недостаточностью в Пакистане (55). В данных из Индии сообщается, что неинвазивная перемежающаяся ИВЛ с положительным давлением уменьшала потребность в эндотрахеальной интубации при острой дыхательной недостаточности различной этиологии (56). Назальное постоянное положительное давление в дыхательных путях повышало эффективность терапии дыхательной недостаточности у детей с геморрагической тропической лихорадкой в Юго-Восточной Азии (57). Несмотря на данные сообщения о положительных результатах, исследования, выполненные в странах с высоким уровнем дохода, показали, что неинвазивная ИВЛ эффективна не у всех больных (54). Это особенно характерно для септических больных с нарушением сознания, тяжелой дыхательной или сердечнососудистой недостаточностью. Особенно дети младшего возраста могут не переносить неинвазивную ИВЛ. Более того, анатомия дыхательных путей (большой язык, короткая шея) в сочетании с потребностью в уменьшении дыхательного объема делает неинвазивную ИВЛ у детей трудновыполнимой (58).
При доступности оборудования и адекватно подготовленного медицинского персонала ИВЛ может быть обеспечена через эндотрахеальную трубку. При таком подходе следует установить адекватный уровень положительного давления в конце выдоха на фоне дыхательного объема 6 мл/кг истинной массы тела (59, 60). Более того, давление пика (режим контролируемой ИВЛ по давлению) или давление плато (режим контролируемой ИВЛ по объему) не должен превышать 30 см Н2О (61). Режимы со спонтанным дыханием эквивалентны у интубированных больных (62). При недоступности аппаратов для ИВЛ, наркозные контуры или наркозные аппараты могут быть использованы для ИВЛ пациента с респираторным дистрессом или на протяжении послеоперационного периода.
Dünser M.W., Festic E., Dondorp A. et al. Recommendations for sepsis management in resource-limited settings // Intensive Care Med. – 2012. – V. 38. – P. 557–574.
Проф. Беляев А.В.
