Терапия сепсиса в условиях ограниченных ресурсов здравоохранения: Протокол (Европа, 2012 г.). Часть I
Введение
Инфекция и сепсис относятся к основным причинам летального исхода во всем мире. Ежегодная нагрузка в виде случаев сепсиса в странах с хорошем уровнем состояния экономики оценивается примерно в 2,8 миллионов с летальностью примерно 40% (1). Несмотря на такие цифры из индустриально развитых стран, наибольший удельный вес сепсиса приходится на страны со средним и низким уровнем развития экономики. Девяносто процентов летальных исходов в мире от пневмонии, менингита и других инфекций имеет место в менее развитых странах (2). Примерно 70% из 9 миллионов случаев летального исхода во всем мире у новорожденных связано с сепсисом, большая часть случаев приходится на Азию и страны Африки, расположенные к югу от Сахары (3). Большая частота бактериальных, паразитарных инфекций и ВИЧ в сочетании с низкими стандартами гигиены и небольшой распространенностью вакцинации, частой встречаемостью недостатка питания и отсутствием ресурсов является объяснением непропорционально высокой летальности и количества осложнений при сепсисе в этих странах.
В 2004 и 2008 гг. Кампания за выживаемость при сепсисе опубликовала руководства по терапии тяжелого сепсиса и септического шока (6,7). Имплементация этих руководств одновременно со своевременно назначаемой основной терапией (например, инфузионной терапией, антибиотиками, хирургическим дренированием) привело к повышению эффективности терапии и улучшению исходов (8, 9). Аналогичные инициативы были предприняты для детей, что ведет к сопоставимым улучшениям показателей исхода (10, 11). Несмотря на успехи, рекомендации Кампании за выживаемость при сепсисе и Американского колледжа педиатров, специализирующихся в области критических состояний, не могут быть имплементированы в большей части стран со средним и низким уровнем доходов в связи с отсутствием ресурсов (12–15). Это ведет к тому, что клиницисты, оказывающие помощь основной части пациентов с сепсисом во всем мире, остаются без стандартизированного и адаптированного руководства по оказанию помощи при сепсисе.
Целью данных рекомендаций является обеспечение клиницистов, практикующих в условиях с ограниченными ресурсами, системой взглядов, позволяющих совершенствовать помощь больным с сепсисом взрослого и детского возраста. Рекомендации в целом основываются на возможности ресурсной базы и обычно доступны для реализации в странах со средним и низким уровнем развития экономики, системной оценке доступной для анализа научной базы по использованию в условиях с ограниченными ресурсами. Они не предназначены для замещения руководства Кампании за выживаемость при сепсисе (6, 7) или Американского колледжа педиатров, специализирующихся в области критических состояний (10, 11), но их реализация может быть рассмотрена при условии невозможности использования основных документов в связи с ограниченными ресурсами.
Диагноз сепсиса
Диагноз сепсиса является ключевым аспектом эффективности терапии. Принимая во внимание отсутствие в условиях с ограниченными ресурсами приемлемых условий для диагностики сепсиса в соответствии с международными критериями, модифицированные определения сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока, которые могут быть использованы и при ограниченных ресурсах, суммированы в табл. 1. Детализация, как поставить диагноз сепсиса при условии ограничении ресурсов, приведены в электронном виде в приложении.
Табл. 1. Определение синдромов инфекции и сепсиса
|
|
Предположение диагноза сепсиса при ограниченных ресурсах |
Диагноз сепсиса в соответствии с международным соглашением (22, 23) |
|
Сепсис |
Доказанный инфекционный процесс или подозрение высокой степени плюс наличие => из нижеприведенного: - Частота сердечных сокращений >90 в мин - Частота дыхания > 20 в мин - Температура 38оС - Недомогание и/или апатия |
Доказанный инфекционный процесс или подозрение высокой степени плюс наличие => из нижеприведенного: - Частота сердечных сокращений > 90 в мин - Частота дыхания > 20 в мин или РаСО2 < 32 мм рт.ст. - Температура 38оС - Количество лейкоцитов в периферической крови < 4 или 12 г/л или >10% незрелых форм |
|
Тяжелый сепсис |
- Индуцированная сепсисом гипоперфузия тканей или дисфункция органов - Гипоперфузия тканей - Сниженное наполнение капилляров или мраморность кожи - Периферический цианоз - Артериальная гипотензия - Артериальное давление систолическое40 мм рт.ст.
- Дисфункция легких - SpO2 < 90% с или без оксигенотерапии - Центральный цианоз - Симптомы респираторного дистресса (например, диспноэ, свистящее дыхание, крепитация, неспособность к разговору)
- Дисфункция почек - Острая олигурия (темп диуреза < 0,5 мл/кг/час или 45 мл/час в течение минимум 2 ч несмотря на адекватную инфузионную терапию)
- Дисфункция печени - Желтуха
- Отклонения со стороны системы свертывания крови - Петехии или экхимозы - Повышенная кровоточивость из мест пункции
-Дисфункция желудочно-кишечного тракта - Парез кишечника (отсутствие кишечных шумов) |
- Индуцированная сепсисом гипоперфузия тканей или дисфункция органов - Гипоперфузия тканей - Сниженное наполнение капилляров или мраморность кожи - Гиперлактатемия (> 1 ммоль/л) - Артериальная гипотензия - Артериальное давление систолическое40 мм рт.ст.
- Дисфункция легких - PaO2 / FiO2 < 300
- Дисфункция почек - Острая олигурия (темп диуреза < 0,5 мл/кг/час или 45 мл/час в течение минимум 2 ч несмотря на адекватную инфузионную терапию) - Увеличение креатинина > 0,5 мг/дЛ или 44,2 мкмоль/л
- Дисфункция печени - Гипербилирубинемия (общий билирубин в крови > 4 мг/дЛ или 70 мкмоль/л)
- Отклонения со стороны системы свертывания крови - Тромбоцитопения (количество тромбоцитов < 100000/мкл - Нарушения со стороны системы свертывания крови (МНО > 1,5 или АЧТВ > 60 сек)
-Дисфункция желудочно-кишечного тракта - Парез кишечника (отсутствие кишечных шумов) |
|
Септический шок |
Вызванная сепсисом артериальная гипотензия, несмотря на адекватную инфузионную интенсивную терапию (при этом необходимо обратить внимание, что у пациента, получающего инотропы или вазопрессоры, гипотензии может и не быть, несмотря на наличие шока), или симптомы гипоперфузии тканей |
Вызванная сепсисом артериальная гипотензия, несмотря на адекватную инфузионную интенсивную терапии (при этом необходимо обратить внимание, что у пациента, получающего инотропы или вазопрессоры, гипотензии может и не быть, несмотря на наличие шока), или симптомы гипоперфузии тканей |
Терапия сепсиса
ОБЩИЕ АСПЕКТЫ
Общие аспекты относительно терапии пациента с сепсисом суммированы в табл. 2. детализация представлена в электронном виде в приложении.
Табл. 2. Общие принципы терапии сепсиса
|
Время |
Постановка диагноза сепсиса как можно раньше (уровень доказательности D) Начать терапию сепсиса как можно раньше (уровень доказательности В). Антибиотики следует назначить в пределах 1 ч от момента постановки диагноза сепсиса (уровень доказательности С). Целевые показатели гемодинамики следует достичь в пределах 6 ч от момента постановки диагноза сепсиса (уровень доказательности С) |
|
Гигиенические аспекты |
Мыть руки до и после контакта с каждым пациента и в случае их контаминации (уровень доказательности В). Предпочтение следует отдавать протиранию спирт содержащим растворам, в противном случае использовать проточную воду и мыло. Использовать стерильные методы предосторожности при выполнении инвазивных вмешательств или хирургических операций (уровень доказательности А) |
|
Мониторинг пациента |
Никогда не оставлять больного сепсиса наедине. Обеспечить постоянное наблюдение (уровень доказательности D). Выполнять клиническое обследование несколько раз в сут (уровень доказательности D). При наличии использовать постоянный мониторинг пациента и установить значимые пределы тревоги (уровень доказательности D). Значения тревоги для детей необходимо установить в соответствии с возрастом (уровень доказательности D) |
|
Мультидисциплинарная помощь |
При потребности запросить консультацию опытного медработника других специальностей (уровень доказательности D) |
|
Документация данных |
Вести медицинскую документацию, фиксировать симптомы жизненноважных систем и органов через значимые интервалы времени (уровень доказательности D). Если состояние пациента ухудшается или не улучшается необходимо искать причины (уровень доказательности D). Довести основную информацию всем членам команды, принимающей участие в терапии пациента (уровень доказательности С) |
|
Препараты и аппаратура для оказания неотложной помощи |
Обеспечить препаратами и аппаратурой для оказания ургентной помощи в палате так, чтобы они были доступны круглосуточно, перепроверять и пополнять ежедневно (уровень доказательности D) |
|
Транспортировка пациента |
Транспортировать пациента с сепсисом в стационар с большим объемом ресурсов и/или большим опытом работы. Но всегда необходимо сопоставлять риск и позитивные результаты (уровень доказательности D). По возможности транспортировку следует выполнять врачом или иным опытным медицинским персоналом (уровень доказательности D) |
|
Прогноз и ограничение лечения |
Для каждого пациента проанализировать прогноз и пределы терапии (уровень доказательности D). Ограничить терапию у взрослого с плохим прогнозом (уровень доказательности D). По возможности решение необходимо принимать одновременно с другими коллегами, наладить необходимый уровень общения с пациентом и семьей |
|
Контроль качества |
По возможности, если это согласуется с местными культурными особенностями, выполнить аутопсии у пациентов, умерших от сепсиса. Обсудить результаты аутопсии со всеми членами команды и критически проанализировать позиции, которые можно было бы реализовать лучше (уровень доказательности D). Выявить локальные сильные позиции и слабые позиции в терапии сепсиса документацией ключевых аспектов оказания помощи при сепсисе и исходов (уровень доказательности D) |
НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Под неотложными мероприятиями (табл. 3) понимаются те, которые следует предпринять без задержки. Хотя неотложные мероприятия представлены и рассматриваются в данном руководстве в определенном порядке (рис. 1), ряд вмешательств могут и должны реализовываться одновременно в зависимости от состояния пациента.
Табл. 3. Неотложные мероприятия при терапии пациентов с сепсисом в условиях с ограниченными ресурсами
|
Кровообращение |
Использовать адекватную перфузию тканей как основной целевой показатель реанимационных мероприятий (уровень доказательности А). Кроме этого, целевое систолическое артериальное давление > 90 мм рт.ст. у взрослых, а также нормальную частоту сердечных сокращений и артериальное давление у детей (уровень доказательности 2D)
У пациентов с гипоперфузией тканей обеспечить интенсивную инфузионную терапию и продолжить либеральную инфузионную терапию в течение 24–48 ч (уровень доказательности С). Может потребоваться более 4 л на протяжении первых 24 ч для адекватной интенсивной терапии взрослого с сепсисом
Использовать кристаллоиды и/или коллоиды для инфузионной терапии (уровень доказательности В). По возможности использовать коллоидные растворы для инфузионной терапии детей с шоком при тропической лихорадкой (уровень доказательности В).
Использовать допамин или адреналин у пациентов с сохраняющейся гипоперфузией тканей, несмотря на либеральную инфузионную терапию (уровень доказательности С).
У пациента, нуждающегося в допамине или адреналине, часто регистрировать артериальное давление и частоту сердечных сокращений (уровень доказательности D)
Ввести внутривенно гидрокортизон (до 300 мг/сут) или преднизолон (до 75 мг/сут) взрослым больным, нуждающимся в эскалации доз адреналина или допамина (уровень доказательности В). Рассмотреть использование эквивалентных доз гидрокортизона или преднизолона у детей с тяжелым сепсисом (уровень доказательности С) |
|
Вентиляция |
Применить оксигенотерапию для достижения сатурации кислородом >90% (уровень доказательности В). Если пульсоксиметр не доступен, назначить кислород эмпирически пациенту с тяжелым сепсисом и септическим шоком (уровень доказательности В).
Расположить пациента с приподнятым головным концом (30–45о) (уровень доказательности С)
Пациента без сознания следует расположить в положении на боку. Поддерживать проходимость дыхательных путей (уровень доказательности D).
При наличии аппаратуры и опыта у медицинского персонала использовать неинвазивную ИВЛ у пациентов с диспноэ и/или персистирующей гипоксемией, несмотря на оксигенотерапию (уровень доказательности С) |
|
Антибактериальная терапия |
Начать терапию сепсиса как можно раньше (уровень доказательности В). Антибиотик следует дать в течение 1 ч диагноза сепсиса (уровень доказательности С).
Ввести внутривенно соответствующий антибиотик в соответствующих дозах с высокой степенью вероятности оказывающий влияние на предполагаемые бактериальные патогены (уровень доказательности С) |
|
Диагноз |
Детально проанализировать анамнез, выполнить полноценное клиническое обследование для выявления источника инфекции (уровень доказательности D). При наличии использовать методы визуализации (уровень доказательности D).
По возможности и отсутствии вреда для пациента отобрать жидкость или ткань из места инфекции (уровень доказательности С).
Обследовать отобранный образец жидкости или ткани окраской по Граму, по возможности выполнить антибиотикограмму (уровень доказательности С) |
|
Контроль над источником |
По возможности дренировать или обработать очаг инфекции (уровень доказательности С)
Извлечь любое инородное тело или устройство, которые могут быть потенциальными источниками инфекции (уровень доказательности С) |
Рис. 1. Обобщение рекомендаций
Dünser M.W., Festic E., Dondorp A. et al. Recommendations for sepsis management in resource-limited settings // Intensive Care Med. – 2012. – V. 38. – P. 557–574.
Проф. Беляев А.В.
