Роль гипотермии в постреанимационный период не подтверждена (?)
У пациентов без сознания с восстановленным кровообращением после остановки сердечной деятельности во внебольничных условиях гипотермия с достижением целевой температуры 33оС не добавляет положительных эффектов к целевой температуре 36оС. Таков вывод авторов исследования, представленного в New England Journal of Medicine (1) в сопровождении редакторской статьи (2).
Nielsen N. и соавт. преследовали цель исследовать положительные и негативные последствия двух целевых температурных режимов, которые в любом случае были направлены на предотвращение гипертермии, у различных категорий пациентов с остановкой сердечной деятельности. Для этого было выполнено многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование в 36 отделениях интенсивной терапии и реанимации (ОИТР) в Европе и Австралии. Исследование получило название ТТМ, от англ. target temperature management 33oC versus 36oC after out-of-hospital cardiac arrest. Критерии включения: возраст 18 лет и старше, отсутствие сознания (оценка по шкале ком Глазго < 8) на момент госпитализации после внегоспитальной остановки сердечной деятельности предположительно кардиального генеза вне зависимости от исходного нарушения ритма сердца, более 20 мин восстановленного кровообращения после реанимации. Пациентов рандомизировали в две группы в зависимости от целевой температуры тела: 33оС или 36оС. Через 28 ч в обеих группах индуцировали постепенное согревание до 37оС ежечасным увеличением температуры тела на 0,5оС и на протяжении 72 ч после остановки сердечной деятельности поддерживали температуру тела менее 37,5оС. Основной показатель исхода – летальность на протяжении исследования, дополнительные – функция нервной системы или летальность на протяжении 180 сут в соответствии с показателем по шкале CPC (от англ. cerebral performance category) и модифицированной шкале Rankin.
В анализ были включены данные 939 больных. Умерли 50% пациентов из группы 33оС и 48% – 36оС (Р = 0,51). На протяжении 180 сут последующего наблюдения умерли или имели плохой неврологический исход в соответствии со шкалой СРС 54% первой упомянутой группы и 52% – второй (Р = 0,78). При анализе использованием модифицированной шкалы Rankin получен показатель 52% в обеих группах (Р=0,87).
Авторы приходят к заключению, что у пациентов без сознания с восстановленным кровообращением после остановки сердечной деятельности во внебольничных условиях гипотермия с достижением целевой температуры 33оС не добавляет положительных эффектов к целевой температуре 36оС.
В недавно выполненном систематическом обзоре показана роль гипотермии в постреанимационный период (3). Потребность в ее реализации закреплена в международных рекомендациях по сердечно-легочной и церебральной реанимации (4, 5). Возможные причины отсутствия положительного эффекта от гипотермии в исследовании Nielsen N. и соавт.: общий прогресс в интенсивной терапии за последние годы, отсутствие селекции пациентов в исследовании и возможность существования подгрупп больных, у которых гипотермия оказывает положительный эффект. В любом случае исследование приковывает внимание к потребности поддержания нормальной температуры тела и предотвращения гипертермии в постреанимационный период.
1. Nielsen N., Wetterslev J., Cronberg T. et al. for the TTM Trial Investigators. Targeted temperature management at 33oCversus 36oC after cardiac arrest // N. Engl. J. Med. – 2013. – V. 369. – P. 2197–2206.
2. Rittenberger J.C., Callaway C.W. Temperature management and modern post-cardiac arrest care // N. Engl. J. Med. – 2013. – V. 369. – P. 2262–2263.
3. Scolletta S., Taccone F.S., Nordberg P. et al. Intra-arrest hypothermia during cardiac arrest: a systematic review // Critical Care. – 2012. – V.16: R41 далее
4. Deakin C.D., Nolan J.P., Soar J. et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 4. Adult advanced life support // Resuscitation. – 2010. – V. 81. – P. 1305–1352
5. Peberdy M.A., Callaway C.W., Neumar R.W. et al. Part 9: post-cardiac arrest care: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care // Circulation. – 2010. – V. 122. – P. S768–S786
Проф. Беляев А.В.
