Влияние декомпрессивной краниэктомии на кровоток, обмен кислорода и метаболизм головного мозга
Тому, что происходит после декомпрессивной краниэктомии (ДК), посвящено немного исследований. Их результаты суммированы Lazaridis C., Czosnyka M. Скудность исходных данных обосновывает актуальность обзора. Данные Lazaridis C., Czosnyka M. представлены в журнале, публикуемом Ассоциацией нейроинтенсивистов (1). Основные положения авторов следующие.
ДК применяется у пациентов с черепно-мозговой травмой (ЧМТ), выраженным отеком головного мозга при инфаркте средней мозговой артерии, субарахноидальном кровоизлиянии (САК) аневризменной этиологии, кровоизлиянии в головной мозг нетравматической этиологии. Основанием для операции является купирование не поддающейся коррекции внутричерепной гипертензии (ВЧГ) и/или предотвращение или купирование грыжеобразования головного мозга. В соответствии с результатами наблюдений ДК уменьшает летальность у отдельных пациентов с обширным инфарктом головного мозга, обеспечивает контроль над внутричерепным давлением (ВЧД) при ЧМТ. В недавно приведенных результатах исследования DECRA показано, что у пациентов с диффузной ЧМТ и внутримозговой гипертензией, несмотря на положительное влияние ДК на ВЧД, неврологические исходы через 6 мес после ее выполнения в исследуемой группе были хуже. В настоящее время продолжается многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование RESCUEicp, анализирующее значение ДК для терапии пациентов с тяжелой ЧМТ. С целью характеристики изменений со стороны головного мозга при ДК Lazaridis C., Czosnyka M. были обобщены публикации по этой проблеме, представленные в различных базах данных.
Мозговой кровоток
Одними из первых, кто исследовал влияние ДК на мозговой кровоток у пациентов с ЧМТ, стали Yamakami и Yamura. Они проанализировали пять пациентов, которые находились в коме в течение 72 ч и более после ЧМТ тяжелой степени и которым было выполнена ДК для терапии отека и набухания головного мозга. У больных исследовали мозговой кровоток с использованием радиоактивного технеция на трех этапах: первый – в течение 24 ч от момента выполнения ДК, второй – через 1 неделю после ДК, третий – через 1 месяц после ДК. На первом этапе выявлена зона гипоперфузии в зоне контузии, которую окружала область гиперперфузии в гемисфере, подвергнутой декомпрессии. Через неделю степень и область гиперперфузии увеличивались. Спустя 1 мес гиперперфузия уменьшалась. Область увеличения мозгового кровотока соответствовала зоне отека головного мозга при компьютерной томографии. Авторы связали увеличение мозгового кровотока и отек мозга с комбинаторным влиянием вазомоторного паралича мозговых сосудов (вторичного по отношению к ЧМТ) и повышенного перфузионного давления головного мозга после ДК.
Heppner и соавт. для анализа использовали контрастное ультразвуковое исследование. Метод предназначен для изучения перфузии микрососудов. В анализ были включены шесть пациентов с ЧМТ, у которых выполнили ДК по поводу некупируемой ВЧГ. Ультразвуковое исследование выполняли до операции, затем – сразу после операции и затем – через 1 и 2 суток после операции. После ДК зафиксировано уменьшение ВЧД, двукратное увеличение кровотока по микрососудам головного мозга. В течение трех суток регистрировали дальнейшее увеличение мозгового кровотока и объема крови в мозговых сосудах в среднем в пять раз. Взаимосвязь между перфузионным давлением в головном мозгу и параметрами кровотока отсутствовали. Следует заметить, что только у больного с отсутствием неврологического улучшения выявлена самая минимальная ответная реакция со стороны кровотока, несмотря на ВЧД менее 10 мм рт.ст. Авторы приходят к заключению, что ДК увеличивает количество перфузируемых капилляров.
Транскраниальный Доплер является неинвазивным безопасным и воспроизводимым методом анализа состояния сосудов головного мозга. Расчет индекса пульсации позволяет косвенно определить ВЧД, сопротивление дистальных отделов мозговых сосудов, церебральное перфузионное давление. Одними из первых для анализа гемодинамики головного мозга при ДК у больных с тяжелой ЧМТ метод был применен Bor-Seng-Shu и соавт. В проспективное исследование авторов были включены данные 19 больных с ЧМТ тяжелой степени, которым выполняли одностороннюю ДК. Мониторинг ВЧД не обеспечивали. После ДК зафиксировали двустороннее увеличение кровотока по мозговым сосудам, степень была более выражена ипсилатерально ДК. Одновременно авторы зафиксировали двусторонне уменьшение индекса пульсации. Эти изменения гемодинамики не коррелировали с неврологическими исходами, но количество больных было небольшое. Сопоставимое проспективное исследование было выполнено Daboussi и соавт. В анализ включены 26 больных с ЧМТ, которым выполняли ДК. Ультразвуковое исследование выполняли до операции, после операции и через 48 ч после ДК. Регистрировали ВЧД внутримозговым датчиком. Сразу после ДК выявляли уменьшение ВЧД. После операции в обеих гемисферах увеличивалась скорость кровотока. Индекс пульсации уменьшался. Если ДК была неэффективна для уменьшения ВЧД, в 100% случаев наступал летальный исход или развивалось вегетативное состояние.
Реактивность давления мозговых сосудов
Timofeev и соавт. проанализировали влияние ДК на физиологические параметры, характеризующие комплайенс головного мозга и реактивность давления мозговых сосудов. В исследование были включены данные 27 пациентов с тяжелой ЧМТ, которым выполняли ДК. У больных регистрировали ВЧД до и после вмешательства (с использованием внутримозгового датчика), церебральное перфузионное давление, среднее артериальное давление. ДК выполняли в связи с неподдающейся терапии ВЧГ. Авторы проанализировали два показателя, являющимися перспективными для более широкого клинического использования. Первым из них является индекс RAP – коэффициент корреляции между амплитудой пульсовой волны ВЧД и средним ВЧД; показатель позволяет оценить взаимосвязь между ликворным давлением и объемом. Оптимальным является приближение показателя к 0. В противоположность этому величина показателя 1 свидетельствует о тесной корреляции между пульсовой волной ВЧД и средним ВЧД и свидетельствует об истощении системы, постепенном росте ВЧД при любом дополнительном увеличении объема. Вторым показателем стал PRx – коэффициент корреляции между медленной спонтанной флуктуацией среднего артериального давления и ВЧД. Показатель коррелирует с исходами после ЧМТ. В результате ДК достигали уменьшения ВЧД и улучшение комплайенса мозговой ткани. Интересно то, что PRx отклонялся в положительную сторону (усугубление реактивности давления) после операции и показатель не улучшался на протяжении последующих 72 ч. Вопрос о значении PRx как физиологически приемлемого показателя активности мозговых сосудов после ДК остается дискутабельным. Тем не менее, авторами исследования были даны пояснения приобретаемому парезу сосудов после ДК аналогичные таковым, предложенными Yamakami и Yamaura. В противоположность этому Ho и соавт. привели данные об улучшении PRx после ДК, что предполагает положительное влияние ДК на ауторегуляцию мозговых сосудов. Необходимо отметить, что регистрация ВЧД может и не отражать суммарное ВЧД после ДК; закономерности динамики ВЧД при открытой черепной коробке полноценно не изучены, особенно при использовании внутрипаренхиматозного датчика. В таких случаях влияние атмосферного давления не известно. По этим причинам до и после ДК следует получать дополнительную информацию использованием различных методов нейромониторинга.
Доставка кислорода и метаболизм головного мозга
Выше приведенные литературные ссылки свидетельствуют об увеличении мозгового кровотока после ДК. Более того, существуют опубликованные данные, показывающие после ДК значимое улучшение показателей мозгового кровотока, таких как тканевое напряжение кислорода в головном мозгу. Jaeger и соавт. были одними из первых, кто документировал у трех пациентов с диффузным не поддающимся терапии отеком головного мозга на фоне САК аневризменной этиологии улучшение напряжения кислорода в ткани мозга после ДК. В последующем аналогичные наблюдения были сделаны группой исследователей из университета Пенсильвании у семи пациентов (пяти – с ЧМТ, двух – САК) при ДК по поводу неэффективной терапии ВЧГ. В последующем аналогичные данные той же группой исследователей были зафиксированы еще у 10 больных с тяжелой ЧМТ. Ho и соавт. проанализировали 16 больных с ЧМТ, у которых использовалась ДК для разрешения рефрактерной ВЧГ. У 11 пациентов исход был неблагоприятным, пяти – положительный. В обеих группах пациентов после ДК ВЧД и PRx изменялись в сторону приобретения сосудами головного мозга способности к ауторегуляции. Но только в группе положительного исхода парциальное напряжение кислорода в ткани головного мозга увеличивалось с уровня гипоксии до нормоксии, дополнительные маркеры выявили улучшение показателей метаболизма, PRx уменьшался в большей степени. С целью выявления параметров неврологического исхода после ДК Siustiel и соавт. исследовали мозговой кровоток и метаболизм у 36 пациентов с ЧМТ, которым выполняли ДК, и сравнили данные с показателями у 86 пациентов без вмешательства. Семи пациентам в последующем было выполнено вмешательство (при неэффективности терапии ВЧГ), у них были зафиксированы данные до и после операции. В этой небольшой группе после ДК выявили статистически значимое увеличение мозгового кровотока в первый день после операции. Но рост мозгового кровотока не сопровождался улучшением показателей метаболизма. Более того, показатель экстракции кислорода был в значительной степени нарушен, у пациентов после вмешательства не была выявлена тенденция к его улучшению, возможно, вследствие ЧМТ более тяжелой степени, что позволяли предполагать данные нейровизуализации (сдавление желудочков и смещение средней линии). У пациентов, которым выполняли ДК, показатели функционального исхода были в семь раз хуже. В исследованиях Ho и соавт., Soustiel и соавт. подчеркнуто нарушение клеточных процессов обмена кислорода до ДК как основной детерминанты неврологического исхода после ДК.
Влияние краниопластики
Ликвидацию дефекта черепа выполняют через несколько недель – несколько месяцев после исходно выполненной ДК. Оптимальный временной интервал для краниопластики колеблется в зависимости от состояния пациента и взглядов хирурга. Поклонники более поздней краниопластики (несколько месяцев после ДК) отмечают увеличение частоты инфекционных осложнений при раннем выполнении операции. В иных центрах прибегают к ранней краниопластике не только по косметическим соображениям и для защиты от дополнительной травмы, а и с целью возможного улучшения мозгового кровотока.
Winkler и соавт. привели данные о 13 пациентах, которым выполняли краниопластику в среднем через 11 недель (6–20 недель) после ДК. Авторы выявили исходное нарушение мозгового кровотока и метаболизма, сопровождающееся соответствующей клиникой. Это может быть отражением "синдрома трепанированного черепа" или "синдрома проседающей кожи". После краниопластики выявлена позитивная динамика показателей. Данные позволяют предполагать, что после ДК изначальный период улучшенной перфузии сменяется гипоперфузией, последнее можно ликвидировать краниопластикой.
1. Lazaridis C., Czosnyka M. Cerebral blood flow, brain tissue oxygen, and metabolic effects of decompressive craniectomy // Neurocrit. Care. – 2012. – Online first.
Проф. Беляев А.В.
