Цель-ориентированная терапия больных с черепно-мозговой травмой должна быть сконцентрирована на обеспечении адекватного кислородного статуса головного мозга
Авторы систематического обзора (1) приходят к заключению, что терапию больных с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) следует обеспечивать не только под контролем внутричерепного давления (ВЧД) и церебрального перфузионного давления (ЦПД), а и кислородного статуса головного мозга.
Nangunoori R. и соавт. ставили перед собой выполнить анализ исследований исходов ЧМТ при терапии, критерием которой является кислородный статус головного мозга в сочетании с обеспечением адекватных ВЧД/ЦПД. Для этого был выполнен поиск соответствующих исследований, опубликованных в интервале 1993–2010 гг. Критерии включения исследований: 1. Больные с ЧМТ с оценкой по шкале ком Глазго 8 баллов и менее при количестве включенных в исследование более 10 пациентов, 2. Диагноз ЧМТ тяжелой степени, 3. Контроль кислородного статуса головного мозга, 4. Сравнение терапии, направленной на стабилизацию кислородного статуса, с терапией, направленной на стабилизацию ВЧД/ЦПД, 5. Исход пациентов по шкале Глазго, 6. Данные об исходах в сопоставлении с использованной терапией.
В конечном итоге в анализ были включены четыре обсервационных исследования (491 пациент). Рандомизированные контролируемые исследования и исследования у детей не выявлены. У пациентов, которым терапия обеспечивалась в соответствии с кислородным статусом, в 121 случае (38,8%) был неблагоприятный исход, 191 (61,2%) – позитивный. При обеспечении терапии в соответствии с показателями ВЧД/ЦПД отрицательные исходы выявлены в 104 (58,1%) случаях, положительные – 75 (41,9%) случаях. Суммарный анализ позволяет считать, что терапия, направленная одновременно на стабилизацию кислородного статуса, ведет к более оптимальным исходам в сопоставлении с лечением только лишь под контролем ВЧД/ЦПД.
Значение выполненного систематического обзора заключается в научном обосновании вектора дальнейшего совершенствования критериев терапии больных с ЧМТ. "Золотым" стандартом оказания помощи больным с ЧМТ является обеспечение мониторинга и контроля ВЧД и ЦПД головного мозга. В то же время более тонкие исследования (например, позитронная эмиссионная томография) свидетельствуют, что, несмотря на стабилизацию ВЧД и ЦПД, может оставаться поражение головного мозга на клеточном уровне. Выполненный анализ с научной точки зрения подтверждает возможность дальнейшего совершенствования за счет оценки и коррекции регионарного кислородного статуса. Это подтверждает правомочность включения мониторинга кислородного статуса в стандарт терапии больных с ЧМТ (2).
Сделанный вывод нельзя отнести к заключению высокой степени доказательности в силу невысокого уровня дизайна исходных исследований.
1. Nangunoori R., Maloney-Wilensky E., Stiefel M. et al. Brain tissue oxygen-based therapy and outcome after severe traumatic brain injury: a systematic literature review // Neurocrit. Care. – 2012. – Online first.
2. Bratton S.L., Chestnut R.M., Ghajar J. et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. X. Brain oxygen monitoring and thresholds // J. Neurotrauma. – 2007. – V. 24 (Suppl. 1). – P. S65–S70.
Проф. Беляев А.В.
