Магнезия сульфат при терапии субарахноидального кровоизлияния: метаанализ дает «добро», но это противоречит ранее опубликованным рекомендациям
Применение магнезии сульфата в остром периоде субарахноидального кровоизлияния (САК) аневризменной этиологии ведет к уменьшению вероятности неблагоприятных неврологических исходов заболевания через 3–6 мес после развития кровоизлияния. Это показано в метаанализе Chen T., Carter B.S. из университета Калифорнии Сан-Диего (США) и опубликовано в журнале нейрохирургии Азии (1).
САК часто сопровождается вазоспазмом с результирующим уменьшением интенсивности мозгового кровотока и ишемическими расстройствами в области кровоснабжения задействованным в патологический процесс сосудом. Вазоспазм обычно начинает развиваться на 3–5 сутки после САК, пик приходится на 5–14 сут. Механизмы вазоспазма: 1. Увеличение концентрации внутриклеточного кальция, 2. Повышение образования вазоактивных соединений, 3. Структурные повреждения сосудистых стенок артерий.
Механизмы возможного положительного эффекта магнезии при вазоспазме мозговых сосудов у больных с САК: 1. Физиологический антагонизм к ионам кальция, 2. Антагонизм к NMDA рецепторпи (увеличение концентрации глутамата при повреждении головного мозга ведет к гиперактивации NMDA рецепторов с результирующим увеличением концентрации внутриклеточного кальция), 3. Уменьшение интенсивности свободнорадикального окисления, принимающего участие в реализации вазоспазма, 4. Снижение степени влияния иных веществ, вовлекаемых в вазоспазм, 5. Противовоспалительный эффект, 6. Уменьшение агрегации тромбоцитов, увеличение деформируемости эритроцитов.
Авторы метаанализа преследовали цель определить влияние применения магнезии в остром периоде САК на последующие его исходы. Критерии включения исследований в метаанализ: 1. Рандомизированные контролируемые исследования, в которых сравнивается эффективность внутривенно вводимой магнезии сульфата в терапии САК при аневризме, 2. Исследования функционального исхода через 3–6 мес после САК.
Критериям включения удовлетворяли 8 исследований (936 больных, 477 получали магнезия сульфат, 459 – плацебо). Доза колебалась в пределах 12–48 г/сут; начало лечения – от момента непосредственного подтверждения САК до 5 сут после кровоизлияния; общая продолжительность – 12–18 сут после кровоизлияния; в 5 исследованиях вначале вводился болюс препарата с одновременным началом инфузии, в 3 – инфузия без болюса; всем больным обеспечивали стандартную интенсивную терапию и терапию нимодипином.
В соответствии с результатами метаанализа применение магнезии сульфата сопровождалось уменьшением вероятности неблагоприятных последствий САК в течение 3–6 мес после его развития (выраженная инвалидизация, сохраняющееся вегетативное состояние) на 8% без влияния на летальность. Авторы приходят к заключению, что применение магнезии сульфата в остром периоде САК аневризменной этиологии уменьшает вероятность неблагоприятных исходов в отдаленном периоде после развития САК.
Вывод Chen T., Carter B.S. противоречит современной доказательной базе по применению магнезии сульфата в практике анестезиологии и интенсивной терапии. Эта позиция обобщена в обзорной работа Herroeder S. и соавт. (2). Зафиксированные в ходе метаанализа данные в большей степени, вероятно, означают не необходимость пересмотра позиции, а возможность положительного эффекта от магнезии сульфата. Такая возможность требует детализации, когда же препарат может оказывать положительный эффект. Одним из векторов такой детализации является поддержание какой-то определенной концентрации магния в крови, что ведет к изменению клинических исходов. Другим возможным вектором совершенствования терапии является назначение магнезии не всем больным с САК, а по индивидуальным показаниям в индивидуально подбираемой дозе. Кроме всего прочего, необходимо обратить внимание, что магнезия в исходных исследованиях использовалась на фоне применения нимодипина.
1. Chen T., Carter B.S. Role of magnesium sulfate in aneurismal subarachnoid hemorrhage management: A meta-analysis of controlled clinical trials // Asian J. Neurosurg. – 2011. – V. 6. – P. 26–31.
2. Herroeder S., Schönherr M., De Hert S.G., Hollmann M.W. Magnesium – essentials for anesthesiologists // Anesthesiology. – 2011. – V. 114. – P. 971–993 далее
Проф. Беляев А.В.
