Рекровотечение после субарахноидального кровоизлияния аневризменной этиологии: результаты работы согласительной комиссии
Журнал Neurocritical Care, публикуемый Ассоциацией нейроинтенсивистов (Neurocritical Care Society), представил материал, рассмотренный международной мультидисциплинарной согласительной конференцией по интенсивной терапии субарахноидального кровоизлияния (1). В нем приводятся не столько окончательные выводы, сколько обобщаются данные последних лет и формируются вектора дальнейшего осмысления проблемы рекровотечения при субарахноидальном кровоизлиянии. Основные аспекты, затронутые в работе следующие.
Основными причинами летального исхода и осложнений при субарахноидальном кровоизлиянии аневризменной этиологии является само кровоизлияние, рекровотечение и ишемия головного мозга в связи со спазмом мозговых сосудов.
Для обобщения опубликованных к настоящему времени данных по рекровотечению при субарахноидальном кровоизлияния авторы провели поиск литературных англоязычных публикаций в интервале 1975–2010 гг. Из выявленных 643 публикаций для последующего анализа были отобраны 43.
В большей части исследований приводятся данные, что частота рекровотечения составляет
Факторы риска рекровотечения в первые 8 ч: увеличение размера аневризмы; увеличение степени неврологического дефицита; ангиография в течение 3 ч от момента кровоизлияния; утрата сознания при исходном кровоизлиянии. Основной фактор риска рекровотечения – неполная облитерация сосуда при лечении кровоизлияния. Второй основной фактор риска – увеличение времени до оказания помощи: транспортировка пациента, отсрочка в лечении, отсутствие возможности обеспечить эффективное лечение.
К основным работам, в которых опубликованы данные роли антифибринолитической терапии (аминокапроновая кислота, транэксамовая кислота) в уменьшении рекровотечения, относятся результаты работы Международной исследовательской группы временного интервала хирургического вмешательства при аневризме (International Cooperative Study on the Timing of Aneurysm Suurgery) и систематический обзор Кохрейновской группы аналитиков под руководством Roos Y.B. (2003). Основной вывод таков. Применение антифибринолитических препаратов уменьшает частоту рекровотечения, но ведет к увеличению спазма мозговых сосудов без влияния на исходы или ухудшая исходы заболевания. Оснований поддерживать это направление терапии нет.
Есть три рандомизированных исследований с различных уровнем дизайна применения антифибринолитических препаратов коротким курсом от момента кровоизлияния до оперативного вмешательства, но не продолжительнее 72 ч. Такой терапевтический шаг позволяет уменьшить частоту рекровотечения, улучшить неврологический исход, не сказывается на спазме мозговых сосудов. Возможно, такой терапевтический шаг имеет право на существование.
Раннее хирургическое вмешательство (клипирование или холодовая эмболизация) является узловым шагом в уменьшении осложнений при рекровотечении. Но задержка в выполнении таких вмешательства неизбежна, поскольку технически они сложны и успешно могут выполняться только в специализированных центрах. Что касается других видов оперативных вмешательств, в настоящее время отсутствуют убедительные данные об их позитивном влиянии на рекровотечение.
Заключение авторов. В соответствии со старыми исследованиями рекровотечение при субарахноидальном кровоизлиянии развивается примерно у 4% больных в течение первых 24 ч и в 1–2% случаев в день в течение последующих 14 сут. В этих исследованиях, вероятно, не учтены ранние рекровотечения, которые развиваются в течение первых 8 ч. Если учесть их, частота рекровотечения, вероятно, приблизится к показателю 12% в течение первых 24 ч. Рекровотечение особенно часто встречается у больных в плохом клиническом состоянии, с аневризмой крупного размера, утративших сознание, подвергнутых очень раннему (< 3 ч) ангиографическому исследованию. Основным шагом по уменьшению летального исхода при рекровотечении является раннее вмешательство на аневризме микрохирургическим клипированием или холодовой эмболизацией, но задержка их выполнения неизбежна. Кратковременный курс антифибринолитической терапии в соответствии с результатами наблюдений уменьшает рекровотечение; если ее прекращают сразу после вмешательства на аневризме, можно фактически улучшить исходы заболевания, но данные относительно исходов к настоящему времени не столь убедительны, как этого хотелось бы.
1. Starke R.M., Connolly E.S. Jr., The Participants in the International Multi-disciplinary Consensus Conference on the Critical Care Management of Subarahcnoid Hemorrhage. Rebleeding after aneurismal subarachnoid hemorrhage // 2011. – Online first.
Проф. Беляев А.В.
