Хирургическая декомпрессия неэффективна для контроля внутричерепного давления или действие неучтенного фактора?
Декомпрессивная краниэктомия оказывает влияние на черепно-мозговое давление, но неэффективна во влиянии на исходы пациентов с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) в соответствии с опубликованным в одном из последних номеров The New England Journal of Medicine крупномасштабным исследованием с хорошим уровнем дизайна (1).
Исследование спонсировалось организациями здравоохранения Австралии, которые не оказывали влияния на разработку дизайна, ход исследования и анализ полученных результатов. Конфликт интересов отсутствует. Интерес социума Австралии к данному исследованию обусловлен статистикой: при населении в 22 миллиона человек ежегодно примерно у 1000 человек регистрируют ЧМТ тяжелой степени, что является причиной потребления огромных ресурсов (около 1 млрд. долларов, для примера в США – 60 млрд. долларов).
Исследование продолжалось с декабря 2002 по апрель 2010 г. По своему дизайну – многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Протокол исследования был опубликован заранее. Шесть крупных центров стран Северной Америки исходно одобрили протокол. В исследование включались пациенты в возрасте от 15 до 59 лет с тяжелой непроникающей ЧМТ (оценка по шкале ком Глазго 3–8 баллов или по шкале Маршалл класс III [средней степени диффузное поражение головного мозга по данным компьютерной томографии]). Пациентам назначали рекомендуемую стандартами терапию. Критерий внутричерепной гипертензии – внутричерепное давление более 20 мм рт.ст. Рефрактерным к проводимым мероприятиям считали спонтанное увеличение внутричерепного давления в течение 15 мин и более на протяжении одного часа. В течение 72 ч от момента поражения пациентов с рефрактерным к терапии ростом внутричерепного давления рандомизировали в группу декомпрессивной краниэктомии в сочетании с консервативными мероприятиями или группу с только консервативными методами терапии. В исследуемой группе выполняли вмешательство по Полю – обширную бифронтотемпоропариетальную криниэктомию с двусторонним вскрытием твердой мозговой оболочки для максимально возможного уменьшения внутричерепного давления.
Из 3478 пациентов в конечном итоге в исследование были включены 155 больных. Чаще всего пациентов исключали из исследования в связи с наличием ушиба-гематомы головного мозга, эффективности стандартных мероприятий по контролю за внутричерепным давлением. Исходные характеристики групп пациентов были аналогичными, за исключением одного показателя: в исследуемой группе частота реакции зрачков была меньше.
Выполнение хирургической декомпрессии в сравнении с контрольной группой сопровождалось уменьшением внутричерепного давления, снижением потребности в мероприятиях по уменьшению внутричерепного давления, сокращением продолжительности ИВЛ и госпитализации в отделение интенсивной терапии и реанимации. Частота терапевтических и хирургических осложнений составила в исследуемой группе 37%, в контрольной – 17%. В исследуемой группе чаще развивалась гидроцефалия. Но при исследовании исходов через 6 мес были получены неожиданные результаты. В исследуемой группе исходы в соответствии с расширенной шкалой исходов Глазго были хуже, чем в контрольной (Р=0,03). Частота летальных исходов в двух группах не отличалась. Последнее является обоснованием тезиса, что увеличение негативных исходов в исследуемой группе, маловероятно, связано с увеличением выживаемости.
Предполагаемые механизмы зафиксированного феномена:
1. С точки зрения самих авторов, возможно, краниэктомия вызывает выпячивание мозговой ткани в рану с результирующим напряжением аксонов, что сопровождается дополнительным повреждением нейронов,
2. Hautefeuille S. и соавт. в комментариях (2) справедливо замечают, что уменьшение внутричерепного давления еще не означает нормализацию внутримозгового кровотока и ликвидацию гипоксии головного мозга.
3. Cremer O.L., Slooter A.J. также в комментариях (3) приводят еще один возможный механизм: уменьшение внутричерепного давления на фоне поражения гематоэнцефалического барьера сопровождается резким увеличением гидростатического давления с развитием вазогенного отека головного мозга.
Авторы упоминают ряд недостатков исследования. Но они маловероятно могли сказаться на результатах исследования.
Результаты исследования обескураживающие. В редакторской статье к номеру журнала Servadei F. (4) мягко предлагает осторожно отнестись к результатам, высказывая предположение, что существуют какие-то не учитываемые в настоящее время показания для хирургической декомпрессии, приводя косвенный аргумент: из 3478 пациентов в исследование были включены всего 155 больных.
Возможно, более четкий ответ даст сравнение результатов настоящего исследования с результатами продолжающегося RESCUEicp (5). Дизайн его иной: критерий неэффективности контроля внутричерепного давления 25 мм рт.ст. в течение 1–12 ч, включение пациентов с эвакуированной гематомой до этапа рандомизации, допущение варьирования методики хирургической декомпрессии.
Что это значит для Украины? Вероятно, пока ничего, поскольку в большинстве отделений отсутствует эффективный контроль внутричерепного давления, а дискутируемый во многих случаях выбор лечения в первую очередь направлен на то, какой(ие) нейропротективные препараты назначить. Хирургическая декомпрессия в большей части остается эмпирической и зависит от хирургического активности оказывающего помощь нейрохирурга и позиции отделения интенсивной терапии.
1. Cooper D.J., Rosennfeld J.V., Murray L. et al. Decomressive craniectomy in diffuse traumatic brain injury // N. Engl. J. Med. – 2011. – V. 364. – P. 1493–1502.
2. Hautefeuille S., Francony G., Payen J.F. Craniectomy in diffuse traumatic brain injury // N. Eng.l J. Med. – 2011. – V. 365. – P. 374–375.
3. Cremer O.L., Slooter A.J. Craniectomy in diffuse traumatic brain injury // N. Engl. J. Med. – 2011. – V.365. – P. 375.
4. Servadei F. Clinical value of decompressive craniectomy // N. Engl. J. Med. – 2011. – V.364. – P. 1558–1559.
5. The Randomised Evaluation of Surgery with Craniectomy for Uncontrollable Elevation of Intra-Cranial Pressure (RESCUEiep) home page // http://rescuelICP.com
Проф. Беляев А.В.
