Роль декомпрессионной краниэктомии при черепно-мозговой травме
Декомпрессионная краниэктомия позволяет уменьшить летальность при черепно-мозговой травме (ЧМТ). Вывод обосновывают авторы долгожданного крупномасштабного исследования (1).
Hutchinson P.J. и соавт. преследовали цель определить эффективность декомпрессионной краниэктомии у пациентов с ЧМТ при выполнении ее как мероприятие группы резерва в случаях неэффективности всех иных методов коррекции внутричерепной гипертензии (ВЧГ). Для достижения цели было выполнено рандомизированное контролируемое исследование RESCUEicp (от англ., Randomised Evaluation of Surgery with Craniectomy for Uncontrolled Elevation of Intracranial Pressure). Критерии включения: возраст 10–65 лет, ЧМТ с признаками нарушения нейровизуализации по данным компьютерной томографии (КТ), внутричерепной мониторинг давления, повышенное внутричерепного давления – ВЧД (>25 мм рт.ст.) в течение 1–12 ч, несмотря на традиционные мероприятия по его уменьшению. Критерии исключения: билатерально фиксированные и расширенные зрачки, геморрагический диатез, травма, не совместимая с жизнью. Основным показателем исхода считали оценку по шкале исходов Глазго (GOS-E, от англ. Extended Glasgow Outcome Scale).
Распределение оценки по шкале GOS-E отличалось между двумя выделенными группами пациентов (P < 0,001). Через 6 мес данные были таковы: летальность в исследуемой группе 26,9%, контрольной – 48,9%; вегетативное состояние – 8,5% и 2,1%; зависимость от помощи других – 21,9% и 14,4%; независимость в домашних условиях – 15,4% и 8,0%; умеренная недееспособность – 23,4% и 19,7%; хорошее восстановление – 4,0% и 6,9% соответственно. Через 16 мес показатели были таковы: смертность – 30,4% в исследуемой группе и 52,0% в контрольной; вегетативный статус – 6,2% и 1,7%; зависимость от помощи других – 18,0% и 14,0%; независимость в домашних условиях – 13,4% и 3,9%; умеренная недееспособность – 22,2% и 20,1%; хорошее восстановление – 9,8% и 8,4% соответственно. При хирургической коррекции продолжительность ВЧГ была меньше (5,0 в сравнении 17,0 ч), но увеличивалась частота побочных эффектов (16,3% и 9,2%, Р = 0,03).
Авторы приходят к заключению, что декомпрессионная краниэктомия при ЧМТ и рефрактерной ВЧГ ведет к уменьшению летальности, росту вероятности вегетативного состояния, зависимости от помощи других, практически сопоставимой частоте умеренной недееспособности и хорошего восстановления.
Интерес к выполненному исследованию обусловлен отсутствием четкой научной обоснованности потребности выполнения декомпрессионной краниэктомии при ЧМТ. В соответствии с данными ранее выполненного исследования DECRA рассматриваемый шаг лечения приводил к ухудшению результатов исхода пациентов с ЧМТ (2). Отличие данных DECRA и RESCUEicp заключается в том, что в первом из них к краниэктомии прибегали рано, тогда как во втором – при неэффективности терапевтических приемов коррекции ВЧГ.
1. Hutchinson P.J., Kolias A.G., Timofeev I.S. et al., for the RESCUEicp Trial Collaborators. Trial of decompressive craniectomy for traumatic intracranial hypertension // N. Engl. J. Med. – 2016. – V. 375. – P. 1119–1130.
2. Cooper D.J., Rosennfeld J.V., Murray L. et al. Decomressive craniectomy in diffuse traumatic brain injury // N. Engl. J. Med. – 2011. – V. 364. – P. 1493–1502 далее
Проф. Беляев А.В.
