Найдена альтернатива прямой регистрации внутричерепного давления?
Краеугольным камнем интенсивной терапии и реанимации больных с внутричерепной гипертензией является контроль внутричерепного давления (ВЧД). Это позволяет индивидуализировать лечение нейрохирургического больного в критическом состоянии. При этом золотым стандартом регистрации ВЧД является метод определения с помощью приспособлений, которые непосредственно располагают в головном мозгу (внутри желудочков или внутри паренхимы). Метод, который если даже и внедряется в Украине, то с большими сложностями. Хотя, например, для больных с тяжелой черепно-мозговой травмой разработаны четкие показания для контроля за ВЧД (см. Bratton S.L. и соавт. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. VI. Indications for intracranial pressure monitoring // J. Neurotrauma. – 2007. – V. 24 (Suppl. 1). – P. S37–S44).
Реализация инвазивного метода регистрации ВЧД даже в странах с хорошим состоянием нейрохирургической помощи и нейроинтенсивной терапии вызывает затруднения при отсутствии подготовленного нейрохирурга, сопутствующей коагулопатии, тромбоцитопении. Внедрение датчика для регистрации ВЧД может сопровождаться осложнениями: кровоизлияние (1,1–5,8% случаев), мальформация (6,3–40% больных), инфицирование (0–15% пациентов).
Альтернативные методы (нейровизуализация с помощью компьютерной томографии или магнитно-ядерного резонанса, транскраниальное Допплер УЗИ), которыми в Украине мы стремимся заменить золотой стандарт регистрации ВЧД, а в странах с удовлетворительным состоянием системы здравоохранения прибегают по определенным показаниям, не выдерживают критики. Так, компьютерная томография / магнитно-ядерный резонанс очень дорогостоящи, времязатратны, их невозможно использовать в режиме мониторинга, для подбора и оценки эффективности метода лечения у конкретного пациента, нуждаются в транспортировке больного (что в ряде случаев губительно для него), плохо согласуется с реальными случаями увеличения ВЧД.
Поэтому появление нового метода регистрации ВЧД привлекает внимание всех – ультрасонографический диаметр оболочки зрительного нерва. Метод прост, может легко использоваться в отделениях анестезиологии, реанимации, интенсивной терапии и неотложной помощи. Относительно дешев. Основан на том, что зрительный нерв является частью центральной нервной системы и окружен спинномозговой жидкостью. Увеличение ВЧД передается через субарахноидальное пространство, особенно в ретробульбарном сегменте. Больного размещают в положении лежа на спине под углом 20о к горизонтальной плоскости. Над верхним веком наносят гель. С помощью УЗИ регистрируют диаметр зрительного нерва. С методикой более детально можно ознакомиться в следующих публикациях: Blaivas M. et al. Elevated intracranial pressure detected by bedside emergence ultrasonography of the optic nerve sheath // Acad. Emerg. Med. – 2003. – V. 10. – P. 376–381; Helmke K. et al. Fundamentals of transorbital sonographic evaluation of optic nerve sheath expansion under intracranial hypertension ii. Patient study // Pediatr. Radiol. – 1996. – V. 26. – P. 706–710; Helmke K. et al. Fundametals of transorbital sonographic evaluation of optic nerve sheath expansion under intracranial hypertension. I. Experimental study // Pediatr. Radiol. – 1996. – V. 26. – P. 701–705).
Метод настолько привлекателен, что Duboourg J. и соавт. выполнили первый метаанализ с хорошим уровнем дизайна результатов его применения для регистрации повышенного ВЧД, опубликованным в последнем номере Intensive Care Medicine (Dubourg J. et al. Ultrasonography of optic nerve sheath diameter for detection of raised intracranial pressure: a systematic review and meta-analysis // Intens. Care. Med. – 2011. – V. 37. – P. 1059–1068). Авторы отобрали исследования, в которых метод регистрации ВЧД по данным диаметра зрительного нерва сравнивался с результатами непосредственного мониторинга ВЧД. Критериям включения в метаанализ соответствовали 6 исследований (231 больной). В результате было зафиксировано, что анализируемый метод обладает хорошей диагностической ценностью для регистрации внутричерепной гипертензии.
Полученные данные имеют ряд ограничений, которые необходимо учесть в клинической практике:
1. Чувствительность анализируемого метода исследования для выявления больных с повышенным ВЧД составила 90%. Иными словами, метод не позволяет обнаружить повышенное ВЧД в 10% случаев.
2. В исследования были включены лишь данные пациентов с черепно-мозговой травмой и внутричерепными кровоизлияниями.
3. Не выявлено гетерогенности исходных исследований и других критериев, которые могли бы привести к смещенной оценке метаанализа. Тем не менее, сами авторы обращают внимание, что дан анализ всего 6 исследованиям с ограниченным количеством пациентов.
4. Неясна диагностическая ценность метода у больных с травмой глаза, с патологией зрительного нерва в анамнезе, на фоне патологии, меняющей анатомию зрительного нерва (например, онкология).
5. Регистрации диаметра зрительного нерва – метод исследования, а не метод мониторинга.
Тем не менее, метод весьма интересен для клинического использования, особенно с учетом реалий состояния нейроинтенсивной помощи в Украине и отсутствия реальной возможности регистрации ВЧД инвазивным способом. Предпочтительнее сопоставлять регистрируемые данные с другими методами оценки ВЧД, а также динамикой клиники.
Организовано и продолжается крупномасштабное исследование MOONSTRIP анализа эффективности метода для выявления пациентов с повышенным ВЧД при черепно-мозговой травме (Sne N. Measurement of optic nerve sheath diameter in traumatic raised intracranial pressure // http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00783809). В него предполагается включить данные анализа 600 пациентов. Ожидается, что результаты исследования смогут дать более четкие ответы на все возникающие вопросы.
Проф. Беляев А.В.
