К механизму дисфункции головного мозга у больных в критическом состоянии
Острая дисфункция головного мозга у больных в критическом состоянии связана с нарушением функции эндотелия сосудов. Вывод доказывают Hughes C.G. и соавт. по результатам исследования, опубликованного в Anesthesiology (1) в сопровождении редакторской статьи (2).
Hughes C.G. и соавт. преследовали цель установить взаимосвязь между эндотелиальной дисфункцией и острой дисфункцией головного мозга у больных в критическом состоянии (госпитализируемых в отделение интенсивной терапии и реанимации с дыхательной недостаточностью и в состоянии шока). Для регистрации системной эндотелиальной дисфункции использовали методику реактивной гиперемии и аппарат для фиксации внутриартериального давления Endo_PATdevice (Itamur Medical Ltd, Franklin, MA), который уже применяется для выявления подобного состояния у пациентов с поражением коронарных артерий, атеросклерозом, артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью и др. В положении пациента лежа на спине и расположении рук на уровне сердца записывали исходную плетизмограмму в течение 5 мин артерий пальцев обеих рук. Затем на одной руке раздували манжетку для повышения артериального давления до супрасистолического значения (50 мм рт.ст. сверх систолического артериального давления). Через 5 мин ее распускали, что вызывало реактивную гиперемию, регистрировали амплитуду пульсовой волны в течение последующих 5 мин. Рассчитывали индекс реактивной гиперемии как отношение амплитуды пульса после окклюзии к исходному показателю с коррекцией по данным на руке без накладывания манжетки. С целью регистрации комы и делирия применяли шкальные методы: Richmond Agitation-Sedation Scale и Confusion Assessment Method. Для анализа взаимосвязи прибегали к многопараметрическому линейному регрессионному анализу.
В исследование были включены данные 147 пациентов, средний возраст 57 лет. После коррекции показателей относительно возраста, тяжести заболевания, сепсиса, исходных когнитивных функций, госпитализации в отделение интенсивной терапии и реанимации так называемого медицинского и хирургического профиля, применения статинов до операции, нарушение показателя при выполнении реактивной гиперемии сопровождалось уменьшением количества дней без комы и делирия (Р=0,02) и увеличением – с делирием (Р=0,05). Авторы приходят к заключению, что у пациентов в критическом состоянии с эндотелиальной дисфункцией возрастает продолжительность острой дисфункции головного мозга. Свою точку зрения авторы визуализируют рисунком.
Рис. Предполагаемая связь между системной эндотелиальной дисфункцией и острой дисфункцией головного мозга. Поражение эндотелия может способствовать нарушению кровотока в мозгу, увеличению проницаемости головного мозга, а воздействие токсинов – вести к повреждению нейронов и усугублять нарушение функции органа. Клиническим проявлением является делирий и кома.
Значение выполненного исследования в том, что делирий часто развивается у больных в критическом состоянии и сопровождается увеличением количества осложнений, летального исхода, продолжительности госпитализации. В то же время исследование обладало рядом элементов несовершенства: однократная регистрация показателя, отсутствие динамического контроля в сопоставлении с функцией головного мозга; определения «периферического» показателя, который на самом деле может и не отражать состояние сосудов головного мозга.
1. Hughes C.G., Morandi A., Gigard T.D. et al. Association between endothelial dysfunction and acute brain dysfunction during critical illness // Anesthesiology. – 2013. – V. 118. – P. 631–639.
2. Sanders R.D Delirium, neurotransmission, and network con-nectivity: The search for a comprehensive pathogenic frame-work // Anesthesiology. – 2013. – V. 118. – P. 494–496.
Проф. Беляев А.В.
