Критическая концентрация гемоглобина при черепно-мозговой травме тяжелой степени
В соответствии с данными Oddo M. и соавт. при снижении концентрации гемоглобина менее 90 г/л увеличивается вероятность гипоксии головного мозга (1).
Авторы преследовали цель исследовать взаимосвязь между концентрацией гемоглобина и парциальным напряжением кислорода в ткани головного мозга (PbtO2, от англ. brain tissue oxygen tension) у пациентов с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) тяжелой степени и сопоставить с исходами заболевания. Критерии включения: 1. Пациенты с непроникающей ЧМТ, 2. Мониторинг PbtO2 и внутричерепного давления. Критерии исключения: 1. Фиксированные и широкие зрачки на момент госпитализации, 2. Продолжительность внутричерепного мониторинга менее 24 ч, 3. PbtO2 = 0 мм рт.ст. в течение 3 ч и дольше, 4. Констатация гибели головного мозга в пределах 48 ч от момента начала мониторинга. Терапию осуществляли в соответствии с общепринятым протоколом ведения пациентов с ЧМТ тяжелой степени.
Концентрацию гемоглобина регистрировали минимум два раза в сутки. Под ухудшением кислородного статуса головного мозга понимали PbtO2 < 20 мм рт.ст. в течение минимум 15 мин.
Oddo M. и соавт. выполнили анализ 474 одновременно зарегистрированных показателей концентрации гемоглобина и PbtO2, выявленными у 80 больных (средний возраст 44 +/- 20 лет). Концентрация гемоглобина =< 90 г/л сопровождалась более низкими значениями PbtO2 (Р < 0,001). Анемия и одновременное уменьшение PbtO2 < 20 мм рт.ст., но не анемия в изолированном виде, увеличивали риск неблагоприятного исхода (отношение шансов 6,24, 95% доверительный интервал 1,61, Р = 0,008). Oddo M. и соавт. приходят к заключению, что в соответствии с результатами проведенного исследования уровень гемоглобина =< 90 г/л более вероятно ведет к уменьшению значения PbtO2 вне связи с иными значимыми параметрами, включая церебральное перфузионное давление, PaO2 и РаСО2. Анемия и одновременное нарушение PbtO2 (а не анемия в изолированном виде) увеличивают риск неблагоприятного исхода в течение 30 сут после ЧМТ тяжелой степени.
В обсуждении авторы отмечают, что показания для гемотрансфузии у пациентов с поражением головного мозга следует индивидуализировать, а не привязываться к концентрации гемоглобина. Такой подход может позволить уменьшить вероятность гипоксического поражения, с одной стороны, и снизить возможность осложнений гемотрансфузии, - с другой стороны. Таким показателем может быть PbtO2.
Элементы несовершенства исследования.
1. Показатель концентрации гемоглобина и связанные с ним иные данные распределяли в группы. При этом группой с минимальным уровнем гемоглобина стала величина =< 90 г/л. Т. е. полноценная количественная корреляции между концентрацией гемоглобина и парциальным напряжением кислорода в ткани головного мозга не выявлена. Вероятно, такую корреляцию, которую хотелось бы иметь, в клинических условиях невозможно получить по этическим соображениям.
2. Показатель PbtO2 регистрировали в одной точке и экстраполировали зафиксированные данные на состояние головного мозга в целом. При этом определяли PbtO2 в неповрежденной области.
3. Зафиксированные у пациентов с ЧМТ тяжелой степени данные неправомочно экстраполировать на иные категории пациентов.
4. Исследование было одноцентровым.
5. Показатели гемоглобина, PbtO2, газового состава крови, церебрального перфузионного давления регистрировали на протяжении 3 ч, а не одномоментно.
6. Интенсивная терапия пациентов была привязана к общепринятым алгоритмам оказания помощи, что предусматривало мониторинг церебрального давления и церебральной перфузии. Это ограничивает возможность экстраполяции зафиксированных данных в Украине, где такой мониторинг повсеместно не проводится.
1. Oddo M., Levine J.M., Kumar M. et al. Anemia and brain oxygen after severe traumatic brain injury // Intensive Care Med. – 2012. – V. 38. – P. 1497–1504.
Проф. Беляев А.В.
