Лаборатория реанимации и амбулатории должна иметь возможность регистрировать тропонин
Повышение концентрации тропонина после перенесенной операции (не кардиохирургия) является независимым предиктором летального исхода, особенно на протяжении первого года. К такому выводу пришли авторы систематического обзора и метаанализа Levy M. и соавт., опубликованного в Anesthesiology (1). Публикацию сопровождает редакторская статья (2).
Авторы метааанализа преследовали цель на большом массиве данных выяснить, является ли тропонин и креатинкиназа скелетной мускулатуры и мозга независимыми предикторами летального исхода и сердечно-сосудистых осложнений в течение первого года после операций, не связанных с вмешательством на сердце. Поиском по различным базам данных были отобраны 15 исследований (4040 больных), удовлетворяющих выделенным авторами критериям включения. В соответствии с метаанализом 14 исследований увеличение концентрации тропонина после операции является независимым предиктором летального исхода. Метаанализ 4 исследований (1165 больных) выявил, что увеличение концентрации креатинкиназы мозга также является независимым предиктором летального исхода.
Значение, плюсы и недостатки представленного метаанализа следующие.
1. Согласительная комиссия Европейской ассоциации кардиологов и Американского колледжа кардиологов определяют инфаркт миокарда на основании сочетания соответствующей клиники, ЭКГ-нарушений и увеличения концентрации биомаркеров (3). Но в послеоперационном периоде клинические проявления и ЭКГ признаки инфаркта миокарда зачастую отсутствуют, в том числе вследствие применения анестетиков, аналгетиков. Выполненный метаанализ является научным обоснованием возможности контроля биомаркеров для выделения больных, требующих особого внимания и соответствующих вмешательств. При этом показана диагностическая ценность биомаркеров как для раннего послеоперационного периода, так и при наблюдении за больным на протяжении первого года после операции. Ранее систематические обзора и метаанализы с подобной целью не выполнялись.
2. В качестве биомаркеров летального исхода в соответствии с данными анализа можно использовать как тропонин, так и креатинкиназу мозга. Но предпочтение следует отдать тропонину, поскольку хирургическое вмешательство может сопровождаться выделением креатинкиназы из скелетной мускулатуры, что затрудняет интерпретацию получаемых данных. Концентрация креатинкиназы особенно повышается в первые сутки после операции, когда чрезвычайно велика и вероятность инфаркта миокарда.
3. В исходных исследованиях приведены данные о суммарной летальности. Связь между увеличением концентрации тропонина и креатинкиназы и летальным исходом от инфаркта миокарда в большей степени логическая, следующая из общепринятой диагностической ценности биомаркеров, но на самом деле в приведенном метаанализе четко не доказанная.
4. Речь идет об увеличении концентрации биомаркеров. Но метаанализ не определяет реперные точки, выход за пределы которых позволяет сделать какие-либо заключения. Это и невозможно, т. к. в исходных исследованиях использовались различные лабораторные наборы. Таким образом, необходима некоторая адаптация зафиксированных данных к используемому в конкретном регионе лабораторному методу.
5. Зафиксирована принципиальная связь между лабораторными маркерами и летальным исходом. Но отсутствует ответ, так каким больным необходимо назначать контроль, каковы факторы риска. Назначение лабораторного исследования всем больным, особенно в динамике, очень дорогостоящий подход. Следовательно, определение показаний остается за врачом в реальной конкретной ситуации.
6. Отсутствует четко обоснованный ответ, что же необходимо делать в зависимости от степени повышения концентрации биомаркеров на различных этапах ведения пациента. На основании общепринятых данных можно предполагать, что в раннем послеоперационном периоде при увеличении концентрации биомаркеров необходима организация более скрупулезного мониторинга витальных функций и коронарного кровотока, адекватная терапия боли, коррекция гипоксии, анемии, оптимизация водно-электролитного равновесия. В последующем – частый контроль за состоянием пациента, оценка коронарного кровотока, при необходимости и возможности – стентирование, решение вопроса о назначении аспирина, статинов, b-блокаторов и др.
1. Levy M., Heels-Ansdell D., Hiralal R. et al. Prognostic value of troponin and creatine kinase muscle and brain isoenzyme measurement after noncardiac surgery. A systematic review and meta-analysis // Anesthesiology. – 2011. – V. 114. – P. 796–806.
2. Muehlaschlegel J.D. Is a troponin falls in a forest but no one measures it, does it really matter? Anesthesiology. – 2011. – V. 114. – P. 732–733.
3. Thygesen K., Alpert J.S., White H.D. Universal definition of myocardial infarction // J. Am. Coll. Cardiol. – 2007. – V. 50. – P. 2173–2195.
Проф. Беляев А.В.
