Основание для пересмотра устаревших к настоящему времени академических критериев: «ранняя» заместительная терапия почек спасает жизни при остром повреждении почек
«Раннее» начало заместительной терапии почек (постоянной веновенозной гемофильтрации, постоянного веновенозного гемодиализа, постоянной веновенозной гемодиафильтрации, периодического гемодиализа) в сопоставлении с «поздним» началом у больных в критическом состоянии улучшает показатели исхода. Такой вывод сделан авторами метаанализа (1).
Karvellas C.J. и соавт. преследовали цель обобщить имеющиеся разрозненные данные об эффективности «ранней» заместительной терапии почек у больных с острым повреждением почек, представленных в обсервационных когортных и рандомизированных исследованиях реанимационных больных в интервале времени 1985–2010 гг. Работы, опубликованные до 1985 г., целенаправленно исключались в связи с существенным прогрессом в техническом сопровождении заместительной терапии почек и интенсивной терапии. Критериям включения удовлетворили 15 исследований (2 – рандомизированных, 4 – проспективных когортных, 9 – ретроспективных когортных; в 8 публикациях исследованы лишь больные хирургического профиля [кардиохирургического, абдоминального, с травмой], в остальных представлены данные смешанного контингента больных [хирургического и так называемого медицинского профиля]).
Критерии показаний для «ранней» заместительной терапии отличались в зависимости от исходного исследования: темп диуреза <20–30 мл/час, темп диуреза <20–100 мл в течение 8–12 ч, концентрация мочевины <21,4–35,7 ммоль/л, критерии острого повреждения почек RIFLE, гиперкалиемия, концентрация креатинина >400 мкмоль/л. В качестве критериев «поздней» заместительной терапии использованы более консервативные показания.
Применение ранней заместительной терапии почек сопровождалось достоверным уменьшением летальности в течение 28 сут (Р<0,001). Профиль больного (хирургический или так называемый медицинский) не сказывался на результатах анализа. Метарегрессионный анализ не выявил влияния на исход степени тяжести состояния больного (шкала APACHE II), исходной концентрации креатинина и мочевины.
Сопоставимость с ранее опубликованными исследованиями. Ранее был опубликован систематический метаанализ рандомизированных и когортных исследований (суммарно 23 исследования) эффективности ранней заместительной терапии почек у больных с острой почечной недостаточностью (2). Его авторы не были нацелены на анализ исследований именно у больных в критическом состоянии. В остальном дизайн анализа, как и выводы, сопоставимы: в соответствии с метаанализом рандомизированных исследований ранняя заместительная терапия почек сопровождается тенденцией уменьшения риска летального исхода (Р=0,08), тогда как когортных – статистически значимым снижением (P<0,001).
В настоящее время в различных руководствах по интенсивной терапии приводятся показания для заместительной терапии почек, которые не столь значительно отличаются от приведенных в табл. 1. Но это абсолютные показания для заместительной терапии, по жизненным показаниям (3). На самом деле, аудит подходов к началу и выбору показаний для заместительной терапии почек выявляет выраженную несогласованность (4, 5). Факторы, сказывающиеся на "разбросе" показаний для начала заместительной терапии почек в различных лечебных учреждениях, суммированы в табл. 2 (6).
Табл. 1. Абсолютные показания для заместительной терапии почек у больных в критическом состоянии
|
Показатель |
Значение |
|
Азотемия |
Концентрация мочевины в крови => 36 ммоль/л |
|
Осложнения уремии |
Энцефалопатия, перикардит, кровоточивость |
|
Гиперкалиеми |
К+ => 6 ммоль/л и/или нарушения ЭКГ |
|
Гипермагниемия |
=> 4 ммоль/л и/или анурия или угнетение глубоких сухожильных рефлексов |
|
Ацидоз |
рН крови |
|
Олигоанурия |
Темп диуреза < 200 мл·12 ч или анурия |
|
Гиперволемия |
Отеки на фоне острой почечной недостаточности, резистентные к диуретикам |
Табл. 2. Факторы, влияющие на начало заместительной терапии почек у больных в критическом состоянии
|
Разряд фактора |
Фактор |
|
Пациент |
Функция почек/резерв Сопутствующие заболевания и физиологический резерв Основной диагноз: тяжесть заболевания и перспектива Острое повреждение почек: тяжесть и тенденция |
|
Врач |
Цели терапии Относительные показания и порог клинициста в принятии решения о начале терапии Сложившаяся в регионе практика Как организована система назначения терапии |
|
Организация |
Страна/учреждение Тип отделения интенсивной терапии и реанимации Доступность аппаратуры и сестринского персонала Финансирование системы здравоохранения |
Приведенные метаанализы, несмотря на свое несовершенство (ограниченное количество исходных рандомизированных контролируемых исследований с продуманным дизайном; отсутствие четкого определения, что же такое "ранняя" заместительная терапия почек; гетерогенность исходных исследований), свидетельствуют, что, вероятно, сегодня наступило время учета не только абсолютных, а и относительных показаний для инициации заместительной терапии почек. Возможные критерии расширения показаний для начала заместительной терапии почек суммированы в табл. 3 (цит. по 3). А с предлагаемым алгоритмом использования заместительной терапии почек у больных в критическом состоянии, в котором отражены все современные тенденции, можно ознакомиться в работе Bagshaw S.M. и соавт., 2009 (6), находящейся в открытом доступе.
Табл. 3. Возможные показания для расширения использования заместительной терапии почек у больных в критическом состоянии
|
Обеспечение адекватного питания Удаление жидкости или предотвращение гипергидратации Иммуномодуляция или восстановление иммунного гомеостаза при сепсисе Вызванная химиотерапией недостаточность органов Рефрактерный респираторный ацидоз при остром респираторном дистресс-синдроме взрослых Гиперкатаболизм Быстро прогрессирующий рост тяжести заболевания или острого повреждения почек, ограниченный резерва почек (например, хроническая почечная недостаточность) |
1. Karvellas C.J., Farhat M.R., Sajjad I. et al. A comparison of early versus late initiation of renal replacement therapy in critically ill patients with acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis // Critical Care. – 2011. - 15: R72.
2. Seabra V.F., Balk E.M., Liangos O. et al. Timing of renal replacement therapy initiation in acute renal failure: a meta-analysis // Am. J. Kidney. Dis. – 2008. – V. 52. – P. 272–284.
3. Bagshaw S.M., Bellomo R., Devarajan P. et al. Review article: Renal support in critical illness // Can. J. Anaesth. – 2010. – V. 57. – P. 999–1013.
4. Overberger P., Pesacreta M., Palevsky P.M. et al. Management of renal replacement therapy in acute kidney injury: a survey of practitioner prescribing practices // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. – 2007. – V. 2. – P. 623–630.
5. Ricci Z., Ronco C., D'Amico G. et al. Practice patterns in the management of acute renal failure in the critically ill patient: an international survey // Nephrol. Dial. Transplant. – 2006. – V. 21. – P. 690–696.
6. Bagshaw S.M., Cruz D.N., Gibney R.T., Ronco C. A proposed algorithm for initiation of renal replacement therapy in adult critically ill patients // Crit Care. – 2009.- V. 13. – P.317.
Проф. Беляев А.В.
