Ранее / позднее начало почечнозаместительной терапии почек при их остром повреждении
Раннее начало почечнозаместительной терапии почек при их остром повреждении не имеет преимуществ перед отсроченным подходом к лечению. Вывод доказывают авторы исследования, опубликованного в The New England Journal of Medicine (1).
Gaudry S. и соавт. преследовали цель определить эффективность ранней почечнозаместительной терапии в сопоставлении с поздним ее началом у пациентов в отделении интенсивной терапии и реанимации с острым повреждением почек (стадия 3 по классификация KDIGO – концентрация креатинина в крови в 3 раза больше исходного уровня или =>354 мкмоль/л, темп диуреза < 0,3 мл/кг*час в течение 24 ч и более или анурия на протяжении >12 ч). Для достижения цели были выполнено неослепленное проспективное многоцентровое открытое рандомизированное исследование AKIKI (от англ., artificial kidney initiation in kidney injury) в 31 отделениях интенсивной терапии во Франции. Критерии включения: возраст 18 лет и старше, госпитализация в отделение интенсивной терапии, острое повреждение почек, согласующееся с острым тубулярным некрозом в контексте ишемического или токсического повреждения почек, искусственная вентиляция легких, инфузия катехоламинов (адреналина или норадреналина). При ранней почечнозаместительной терапии ее начинали сразу после рандомизации; при отсроченной – при соответствии минимум одному из следующего: выраженная гиперкалиемия, метаболический ацидоз, отек легких, концентрация азота мочевина в крови более 112 мг/дл, олигурия дольше 72 ч после рандомизации. Основным показателем исхода считали выживаемость на протяжении 60 сут.
В исследование было включено 620 пациентов. Летальность на протяжении 60 сут не отличалась между группами и составила 48,5% в исследуемой и 49,7% – контрольной группе (Р = 0,79). В целом, в 49% случаях в группе сравнения не назначали почечнозаместительной терапии. Частота катетер-ассоциированной инфекции кровотока была больше в группе раннего начала терапии (10% и 5% соответственно, Р = 0,03). Диурез (маркер улучшения функции почек) появлялся ранее в группе отсроченного лечения (Р < 0,001).
Авторы приходят к заключению, что у пациентов в критическом состоянии с острым повреждением почек не удалось выявить значимую разницу относительно летальности при раннем и отсроченном начале почечнозаместительной терапии.
Интерес к результату обусловлен противоречивыми взглядами на то, когда индуцировать заместительную терапию почек при их остром повреждении.
1. Gaudry S., Haiage D., Schorthen F. et al., for the AKIKI Study Group. Initiation strategies for renal-replacement therapy in the intensive care unit // N. Engl. J. Med. – 2016. – V. 375. – P. 122–133.
Проф. Беляев А.В.
