Вазоплегик для купирования нарушений периферической перфузии у пациентов с шоком?
Нитроглицерин в индивидуально подобранной дозе позволяет восстановить периферическую перфузию и обеспечить оксигенацию тканей после обеспечения исходной интенсивной терапии циркуляторного шока. Вывод обосновывают авторы небольшого исследования, представленного в Critical Care (1).
Lima A. и соавт. преследовали цель определить значение нитроглицерина для купирования нарушения периферического кровотока, сохраняющегося после исходной интенсивной терапии у пациентов с циркуляторным шоком. Для этого было выполнено проспективное одноцентровое исследование. Под циркуляторным шоком понимали гипотензию (систолическое АД менее 90 мм рт.ст., среднее АД менее 70 мм рт.ст. или уменьшение АД систолического на 40 мм рт.ст. и более от исходного индивидуально нормального уровня), несмотря на адекватную инфузионную терапию, или потребность в постоянном внутривенном введении норадреналина и наличие метаболического ацидоза (рН менее 7,35 или дефицит буферных оснований менее -3 ммоль/л) в сочетании с увеличением концентрации молочной кислоты (более 2 ммоль/л). Пациенты подлежал включению в исследование, если через 6 ч после госпитализации в отделение интенсивной терапии и реанимации на фоне постоянно проводимой интенсивной терапии сохранялось нарушение периферической перфузии, несмотря на нормализацию глобальных параметров гемодинамики. У всех пациентов обеспечивался постоянный мониторинг АД через катетер в лучевой артерии. Под глобальными параметрами кровообращения понимали показатели частоты сердечных сокращений, центрального венозного давления (ЦВД), АД среднего. Показатель сердечного выброса регистрировали, если у пациента использовался мониторинг пульсового контура (методом PiCCO). Для оценки периферического кровотока использовался данные капиллярного заполнения, кожно-периферического градиента температуры, индекса периферической перфузии при пульсоксиметрии. Капиллярное заполнение регистрировали хронометром после нанесения давления на дистальную фалангу указательного пальца в течение 15 сек, верхней границей нормы считали 5 сек. Центрально-периферический градиент температуры определяли двумя датчиками, прикрепляемыми к указательному пальцу и лучевой части предплечья, порогом вазоконстрикции считали 2оС и больше. Индекс периферической перфузии регистрировали пульсоксиметром Masimo (Masimo Corp., USA). В дополнение применяли инфракрасную спектроскопию для оценки динамики сатурации кислорода в тканях при выполнении теста реактивной гиперемии. Для этого регистрировали исходный показатель в области возвышения большого пальца, показатель на фоне прекращения кровотока (раздувание манжетки в области предплечья на 30 мм рт.ст. больше АД систолического в течение 3 мин), скорость восстановления сатурации. В качестве вазоплегика использовали нитроглицерин с начальной скоростью введения 2 мг/час. При отсутствии нормализации периферического кровотока в течение 15 мин дозу пошагово удваивали до нормализации кровообращения или достижения дозы 16 мг/час.
В исследование были включены 15 больных. Во всех случаях удавалось достичь нормализации периферической перфузии за счет введения нитроглицерина. При этом у 4 (27%) – в дозе 2 мг/час. Авторы приходят к заключению, что нитроглицерин в индивидуально подобранной дозе позволяет восстановить периферическую перфузии и обеспечить оксигенацию тканей после обеспечения исходной интенсивной терапии циркуляторного шока.
Интерес к исследованию в первую очередь обусловлен не столько попыткой реанимировать концепцию применения вазоплегических препаратов после купирования расстройств центрального кровообращения при шоке, сколько акцентом, что восстановление параметров центрального кровообращения не значит ликвидацию шока и восстановления адекватного периферического кровотока. А это требует дополнительного контроля и лечения. Вызывает сомнение и сам факт адекватности коррекции гемодинамики у обследованных: для оценки эффективности инфузионной терапии, как это следует из публикации, в большинстве случаев использовался статичный показатель – ЦВД.
1. Lima A., van Genderen M.E., van Bommel J. et al. Nitroglycerin reverts clinical manifestations of poor peripheral perfusion in patients with circulatory shock // Crit. Care. – 2014, 18:R126.
Проф. Беляев А.В.
